GUILLE'S VET SIMULATOR I
by ElectricBunny641839 lines411.4 KB
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<title>GUILLE'S VET SIMULATOR I</title>
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<!-- Top Header & Clinical Monitor HUD -->
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<div class="flex items-center gap-3">
<div class="w-10 h-10 rounded-xl bg-indigo-600 flex items-center justify-center font-extrabold text-lg shadow-inner">
QX
</div>
<div>
<h1 class="text-sm md:text-base font-bold tracking-tight">GUILLE'S VET SIMULATOR I</h1>
</div>
</div>
<!-- Live Game HUD Stats -->
<div class="flex flex-wrap items-center gap-2 md:gap-4 bg-slate-800/90 px-3 py-1.5 rounded-xl border border-slate-700 text-xs">
<div>
<span class="text-slate-400 block text-[10px] uppercase">Puntaje Clínico</span>
<span id="hud-score" class="font-bold text-emerald-400 text-sm">0 XP</span>
</div>
<div class="h-6 w-px bg-slate-700"></div>
<div>
<span class="text-slate-400 block text-[10px] uppercase">Respondidas</span>
<span id="hud-progress" class="font-bold text-sky-400 text-sm">0 / 70</span>
</div>
<div class="h-6 w-px bg-slate-700"></div>
<div>
<span class="text-slate-400 block text-[10px] uppercase">Aciertos</span>
<span id="hud-accuracy" class="font-bold text-amber-400 text-sm">0 (0%)</span>
</div>
<div class="h-6 w-px bg-slate-700"></div>
<div>
<span class="text-slate-400 block text-[10px] uppercase">Estabilidad Paciente</span>
<span id="hud-vitality" class="font-bold text-rose-400 text-sm">100%</span>
</div>
<button id="btn-mute-audio" type="button" class="ml-1 px-2.5 py-1 rounded-lg bg-slate-700 hover:bg-slate-600 text-slate-200 font-medium transition-colors" title="Activar/Silenciar efectos de sonido">
🔊 Audio: ON
</button>
</div>
</div>
<!-- Navigation Tabs -->
<div class="bg-slate-800/70 border-t border-slate-800">
<div class="max-w-7xl mx-auto px-4 flex overflow-x-auto gap-1 py-1.5 text-xs font-semibold">
<button type="button" data-tab="tab-simulador" class="nav-tab-btn px-3.5 py-2 rounded-lg bg-indigo-600 text-white whitespace-nowrap transition-colors">
🎮 1. Juego Interactivo (4 Niveles / 70 Preguntas)
</button>
<button type="button" data-tab="tab-inventario" class="nav-tab-btn px-3.5 py-2 rounded-lg text-slate-300 hover:bg-slate-700/60 whitespace-nowrap transition-colors">
📋 2. Inventario Previo de Subtemas (35 Subtemas)
</button>
<button type="button" data-tab="tab-banco" class="nav-tab-btn px-3.5 py-2 rounded-lg text-slate-300 hover:bg-slate-700/60 whitespace-nowrap transition-colors">
📚 3. Desarrollo Completo (70 Preguntas con Justificación)
</button>
<button type="button" data-tab="tab-control" class="nav-tab-btn px-3.5 py-2 rounded-lg text-slate-300 hover:bg-slate-700/60 whitespace-nowrap transition-colors">
✅ 4. Tabla de Control Final (Verificación)
</button>
<button type="button" data-tab="tab-referencias" class="nav-tab-btn px-3.5 py-2 rounded-lg text-slate-300 hover:bg-slate-700/60 whitespace-nowrap transition-colors">
📖 5. Referencias APA 7 (2021–2026)
</button>
</div>
</div>
</header>
<!-- Main Content Container -->
<main class="max-w-7xl w-full mx-auto px-4 py-6 flex-1">
<!-- ================================================================== -->
<!-- TAB 1: SIMULADOR INTERACTIVO (MODO JUEGO) -->
<!-- ================================================================== -->
<section id="tab-simulador" class="tab-panel">
<!-- Level Selector Bar -->
<div class="grid grid-cols-1 sm:grid-cols-2 lg:grid-cols-4 gap-3 mb-5">
<button type="button" data-level-select="1" class="level-pill-btn p-3.5 rounded-xl border-2 border-emerald-500 bg-emerald-50/80 text-left transition-all">
<div class="flex items-center justify-between">
<span class="text-xs font-extrabold uppercase tracking-wider text-emerald-800">Nivel 1 • Básico-Fisiológico</span>
<span id="lvl-prog-1" class="text-xs font-bold px-2 py-0.5 rounded bg-emerald-200 text-emerald-900">0/16</span>
</div>
<div class="font-bold text-slate-900 text-sm mt-1">Nutrición quirúrgica</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">8 subtemas × 2 = 16 preguntas (P1–P16)</div>
</button>
<button type="button" data-level-select="2" class="level-pill-btn p-3.5 rounded-xl border border-slate-200 bg-white hover:border-sky-400 text-left transition-all">
<div class="flex items-center justify-between">
<span class="text-xs font-extrabold uppercase tracking-wider text-sky-800">Nivel 2 • Manejo Enteral</span>
<span id="lvl-prog-2" class="text-xs font-bold px-2 py-0.5 rounded bg-sky-100 text-sky-900">0/10</span>
</div>
<div class="font-bold text-slate-900 text-sm mt-1">Soporte nutricional (Sondas)</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">5 subtemas × 2 = 10 preguntas (P17–P26)</div>
</button>
<button type="button" data-level-select="3" class="level-pill-btn p-3.5 rounded-xl border border-slate-200 bg-white hover:border-indigo-400 text-left transition-all">
<div class="flex items-center justify-between">
<span class="text-xs font-extrabold uppercase tracking-wider text-indigo-800">Nivel 3 • Quirúrgico</span>
<span id="lvl-prog-3" class="text-xs font-bold px-2 py-0.5 rounded bg-indigo-100 text-indigo-900">0/26</span>
</div>
<div class="font-bold text-slate-900 text-sm mt-1">Reconstrucción cutánea</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">13 subtemas × 2 = 26 preguntas (P27–P52)</div>
</button>
<button type="button" data-level-select="4" class="level-pill-btn p-3.5 rounded-xl border border-slate-200 bg-white hover:border-amber-400 text-left transition-all">
<div class="flex items-center justify-between">
<span class="text-xs font-extrabold uppercase tracking-wider text-amber-800">Nivel 4 • Alta Complejidad</span>
<span id="lvl-prog-4" class="text-xs font-bold px-2 py-0.5 rounded bg-amber-100 text-amber-900">0/18</span>
</div>
<div class="font-bold text-slate-900 text-sm mt-1">Comparación y decisiones</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">9 subtemas × 2 = 18 preguntas (P53–P70)</div>
</button>
</div>
<!-- Controls Bar: Subtopic & Question Selector -->
<div class="bg-white p-3.5 rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm mb-5 flex flex-wrap items-center justify-between gap-3">
<div class="flex flex-wrap items-center gap-2 flex-1">
<label for="select-question-jump" class="text-xs font-bold text-slate-700 uppercase">Ir a Subtema / Pregunta:</label>
<select id="select-question-jump" class="text-xs md:text-sm border border-slate-300 rounded-lg px-3 py-1.5 bg-slate-50 font-medium text-slate-800 flex-1 max-w-xl focus:outline-none focus:ring-2 focus:ring-indigo-500">
</select>
</div>
<div class="flex items-center gap-2">
<button id="btn-prev-q" type="button" class="px-3 py-1.5 rounded-lg border border-slate-300 bg-white hover:bg-slate-50 text-xs font-semibold text-slate-700 disabled:opacity-40">
← Anterior
</button>
<button id="btn-next-q" type="button" class="px-3 py-1.5 rounded-lg bg-indigo-600 hover:bg-indigo-700 text-xs font-semibold text-white">
Siguiente →
</button>
<button id="btn-reset-game" type="button" class="px-3 py-1.5 rounded-lg border border-rose-200 bg-rose-50 hover:bg-rose-100 text-xs font-semibold text-rose-700">
Reiniciar Partida
</button>
</div>
</div>
<!-- Active Question Card -->
<div class="bg-white rounded-2xl border border-slate-200 shadow-sm overflow-hidden">
<!-- Question Header -->
<div class="bg-slate-900 text-white px-5 py-4 flex flex-wrap items-center justify-between gap-2">
<div class="flex flex-wrap items-center gap-2">
<span id="sim-q-badge" class="px-2.5 py-1 rounded-md bg-indigo-600 text-xs font-extrabold uppercase">Pregunta 1 de 70</span>
<span id="sim-level-badge" class="px-2.5 py-1 rounded-md bg-slate-800 text-emerald-400 text-xs font-semibold">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</span>
<span id="sim-subtopic-badge" class="px-2.5 py-1 rounded-md bg-slate-800 text-slate-200 text-xs font-medium">Subtema 1.1: Estado nutricional (Pregunta 1 de 2 del subtema)</span>
</div>
<span id="sim-status-pill" class="text-xs font-bold px-2.5 py-1 rounded-full bg-slate-800 text-slate-300">Pendiente de respuesta</span>
</div>
<div class="p-5 md:p-6">
<h2 id="sim-q-title" class="text-lg md:text-xl font-bold text-slate-900 mb-3"></h2>
<div class="p-4 rounded-xl bg-slate-50 border border-slate-200 mb-5">
<span class="text-xs font-bold uppercase tracking-wider text-indigo-700 block mb-1">Caso Clínico / Enunciado</span>
<p id="sim-q-stem" class="text-sm md:text-base text-slate-800 leading-relaxed whitespace-pre-line"></p>
</div>
<!-- Options A, B, C, D -->
<div id="sim-options-container" class="grid grid-cols-1 gap-3 mb-4">
</div>
<!-- Immediate Feedback & Clinical Resolution Panel (Hidden until option clicked) -->
<div id="sim-feedback-panel" class="hidden mt-6 space-y-4 border-t border-slate-200 pt-5">
<!-- Immediate Feedback Banner -->
<div id="sim-immediate-banner" class="p-4 rounded-xl border flex items-start gap-3">
<div id="sim-feedback-icon" class="text-2xl shrink-0"></div>
<div>
<h3 id="sim-feedback-heading" class="font-bold text-base"></h3>
<p id="sim-feedback-text" class="text-sm mt-1 leading-relaxed"></p>
</div>
</div>
<!-- Clinical Consequence Alert Box -->
<div class="p-4 rounded-xl bg-amber-50 border border-amber-300">
<div class="flex items-center gap-2 font-bold text-amber-900 text-sm mb-1">
<span>⚠️ Consecuencia clínica de una decisión equivocada:</span>
</div>
<p id="sim-consequence-text" class="text-sm text-amber-950 leading-relaxed"></p>
</div>
<!-- Scientific Justification Box -->
<div class="p-4 rounded-xl bg-emerald-50/70 border border-emerald-200">
<div class="font-bold text-emerald-900 text-sm mb-1">
🔬 Justificación científica de la respuesta correcta (<span id="sim-correct-letter"></span>):
</div>
<p id="sim-justification-text" class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed"></p>
</div>
<!-- Why the other 3 options are incorrect -->
<div class="p-4 rounded-xl bg-rose-50/60 border border-rose-200">
<div class="font-bold text-rose-900 text-sm mb-2">
❌ Explicación de por qué las otras tres opciones son incorrectas:
</div>
<ul id="sim-distractors-list" class="space-y-2 text-sm text-slate-800 list-disc pl-5">
</ul>
</div>
<!-- APA 7 Citation -->
<div class="p-3.5 rounded-xl bg-slate-100 border border-slate-200 text-xs text-slate-700 flex flex-wrap items-center justify-between gap-2">
<div>
<strong class="text-slate-900">📚 Cita científica (Formato APA 7):</strong>
<span id="sim-citation-text"></span>
<a id="sim-citation-link" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 font-semibold hover:underline break-all ml-1"></a>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</section>
<!-- ================================================================== -->
<!-- TAB 2: INVENTARIO COMPLETO DE LOS 35 SUBTEMAS -->
<!-- ================================================================== -->
<section id="tab-inventario" class="tab-panel hidden">
<div class="bg-white rounded-2xl border border-slate-200 shadow-sm p-5 md:p-6">
<div class="flex flex-wrap items-center justify-between gap-3 mb-4 pb-3 border-b border-slate-200">
<div>
<h2 class="text-lg md:text-xl font-bold text-slate-900">Inventario Completo Previo de Subtemas (4 Niveles • 35 Subtemas • 70 Preguntas)</h2>
<p class="text-xs md:text-sm text-slate-600 mt-0.5">Identificación exhaustiva de cada subtema individual antes de la redacción de las preguntas, garantizando exactamente DOS preguntas por cada subtema sin agrupar ni omitir ninguno.</p>
</div>
<div class="flex gap-2">
<span class="px-3 py-1.5 rounded-lg bg-emerald-100 text-emerald-900 font-bold text-xs">35 Subtemas Individuales</span>
<span class="px-3 py-1.5 rounded-lg bg-indigo-100 text-indigo-900 font-bold text-xs">70 Preguntas Totales</span>
</div>
</div>
<!-- Summary Grid by Level -->
<div class="grid grid-cols-1 sm:grid-cols-2 lg:grid-cols-4 gap-3 mb-6">
<div class="p-3.5 rounded-xl bg-emerald-50 border border-emerald-200">
<div class="text-xs font-bold text-emerald-800 uppercase">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</div>
<div class="text-xl font-extrabold text-slate-900 mt-1">8 subtemas → 16 preguntas</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">Subtemas 1.1 a 1.8 (Preguntas 1 a 16)</div>
</div>
<div class="p-3.5 rounded-xl bg-sky-50 border border-sky-200">
<div class="text-xs font-bold text-sky-800 uppercase">Nivel 2. Soporte nutricional</div>
<div class="text-xl font-extrabold text-slate-900 mt-1">5 subtemas → 10 preguntas</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">Subtemas 2.1 a 2.5 (Preguntas 17 a 26)</div>
</div>
<div class="p-3.5 rounded-xl bg-indigo-50 border border-indigo-200">
<div class="text-xs font-bold text-indigo-800 uppercase">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</div>
<div class="text-xl font-extrabold text-slate-900 mt-1">13 subtemas → 26 preguntas</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">Subtemas 3.1 a 3.13 (Preguntas 27 a 52)</div>
</div>
<div class="p-3.5 rounded-xl bg-amber-50 border border-amber-200">
<div class="text-xs font-bold text-amber-800 uppercase">Nivel 4. Comparación y decisiones</div>
<div class="text-xl font-extrabold text-slate-900 mt-1">9 subtemas → 18 preguntas</div>
<div class="text-xs text-slate-600 mt-0.5">Subtemas 4.1 a 4.9 (Preguntas 53 a 70)</div>
</div>
</div>
<div class="overflow-x-auto">
<table class="w-full text-left border-collapse">
<thead>
<tr class="bg-slate-900 text-white text-xs uppercase tracking-wider">
<th class="px-3 py-3 text-center rounded-tl-lg">#</th>
<th class="px-3 py-3">Nivel Progresivo</th>
<th class="px-3 py-3">Subtema Individual</th>
<th class="px-3 py-3 text-center">Preguntas Asignadas</th>
<th class="px-3 py-3 rounded-tr-lg">Enfoque Clínico de las Dos Preguntas</th>
</tr>
</thead>
<tbody class="text-sm">
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">1</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.1. Estado nutricional</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P1 y P2</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P1:</strong> Evaluación preoperatoria del déficit calórico-proteico y cálculo del RER</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P2:</strong> Impacto fisiopatológico de la malnutrición calórico-proteica sobre la reparación tisular</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">2</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.2. Estrés quirúrgico</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P3 y P4</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P3:</strong> Respuesta neuroendocrina bifásica (ejes SAM y HPA) ante el trauma quirúrgico</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P4:</strong> Repercusión del estrés quirúrgico sobre la motilidad y barrera gastrointestinal</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">3</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.3. Hemostasia</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P5 y P6</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P5:</strong> Mecanismos moleculares de adhesión plaquetaria y formación del tapón de fibrina</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P6:</strong> Transición vascular poshemostática y prevención de hematomas bajo tejidos reconstruidos</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">4</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.4. Inflamación</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P7 y P8</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P7:</strong> Cinética celular de neutrófilos, trampas extracelulares (NETs) y descontaminación del lecho</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P8:</strong> Eferocitosis y transición fenotípica de macrófagos (M1 a M2) hacia la reparación</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">5</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.5. Proliferación</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P9 y P10</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P9:</strong> Angiogénesis, vasculogénesis y síntesis de la matriz provisional en el tejido de granulación</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P10:</strong> Cinética de la reepitelización por queratinocitos e inhibición por contacto</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">6</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.6. Remodelación o maduración</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P11 y P12</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P11:</strong> Transición de colágeno tipo III a tipo I y límite biomecánico de la resistencia tensil</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P12:</strong> Diferenciación de miofibroblastos, contracción de la herida y patogénesis de la fibrosis</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">7</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.7. Respuesta inmunitaria</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P13 y P14</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P13:</strong> Coordinación entre inmunidad innata y adaptativa en el microambiente de la herida</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P14:</strong> Impacto de la inmunonutrición enteral temprana y las biopelículas sobre la defensa del huésped</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">8</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-emerald-100 text-emerald-800 border-emerald-200">Nivel 1</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Nutrición quirúrgica</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">1.8. Marcadores biológicos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P15 y P16</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P15:</strong> Valor pronóstico de la albúmina sérica en el riesgo de infección quirúrgica y farmacocinética</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P16:</strong> Interpretación integrada de albúmina, prealbúmina, proteína C reactiva (PCR) y estado de hidratación</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">9</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-sky-100 text-sky-800 border-sky-200">Nivel 2</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Soporte nutricional</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">2.1. Sonda nasogástrica</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P17 y P18</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P17:</strong> Características, indicaciones clínicas y verificación radiográfica de la sonda nasogástrica</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P18:</strong> Manejo de la infusión, cálculo de volumen por toma y complicaciones de la sonda nasogástrica</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">10</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-sky-100 text-sky-800 border-sky-200">Nivel 2</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Soporte nutricional</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">2.2. Sonda nasoesofágica</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P19 y P20</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P19:</strong> Ubicación anatómica, indicaciones clínicas y ventajas de la sonda nasoesofágica frente a la nasogástrica</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P20:</strong> Selección de dieta, manejo de permeabilidad y complicaciones de la sonda nasoesofágica</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">11</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-sky-100 text-sky-800 border-sky-200">Nivel 2</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Soporte nutricional</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">2.3. Sonda de esofagostomía</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P21 y P22</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P21:</strong> Indicaciones clínicas, colocación cervical y preparación de mezclas para sonda de esofagostomía</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P22:</strong> Vigilancia del estoma cervical, prevención de infecciones y complicaciones de la sonda de esofagostomía</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">12</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-sky-100 text-sky-800 border-sky-200">Nivel 2</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Soporte nutricional</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">2.4. Sonda de gastrostomía</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P23 y P24</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P23:</strong> Indicaciones clínicas, técnicas de colocación (PEG vs. Stamm) y anatomía quirúrgica de la gastrostomía</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P24:</strong> Complicaciones graves por desprendimiento prematuro de la sonda de gastrostomía y prueba intraoperatoria</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">13</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-sky-100 text-sky-800 border-sky-200">Nivel 2</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Soporte nutricional</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">2.5. Sonda de yeyunostomía</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P25 y P26</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P25:</strong> Indicaciones clínicas pospilóricas y técnica quirúrgica de yeyunostomía de Witzel</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P26:</strong> Manejo fisiológico de la infusión yeyunal, tipo de dieta y complicaciones de la sonda de yeyunostomía</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">14</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.1. Plastia en Z</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P27 y P28</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P27:</strong> Geometría angular de la plastia en Z clásica (60°), ganancia de longitud y rotación del eje</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P28:</strong> Límites angulares (30° a 75°), variantes seriadas/compuestas y prevención de necrosis en plastia en Z</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">15</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.2. Plastia en V-Y</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P29 y P30</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P29:</strong> Biomecánica de empuje (push) y elongación tisular en la plastia de avance en V-Y</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P30:</strong> Preservación del pedículo subcutáneo en el colgajo/plastia en isla en V-Y y límite de socavado</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">16</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.3. Plastia en Y-V</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P31 y P32</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P31:</strong> Cinemática de tracción (pull) e indicaciones clínicas de la plastia en Y-V</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P32:</strong> Preservación de la perfusión del vértice triangular y manejo de la tensión en la plastia en Y-V</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">17</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.4. Colgajos de avance</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P33 y P34</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P33:</strong> Proporción longitud:ancho, vector de tensión y manejo de conos cutáneos (triángulos de Burow) en colgajos de avance</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P34:</strong> Colgajos de avance bilateral (plastia en O-a-H y O-a-T) para protección de márgenes anatómicos</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">18</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.5. Colgajos de rotación</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P35 y P36</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P35:</strong> Geometría del arco (90° a 180°), triangulación del defecto y restricción pivotal en colgajos de rotación</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P36:</strong> Colgajos de doble rotación (O-a-Z) y prevención de ectropión mediante suturas de anclaje perióstico (Mustardé)</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">19</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.6. Colgajos de transposición</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P37 y P38</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P37:</strong> Diseño geométrico del colgajo romboidal de Limberg (60°/120°) y sus modificaciones (Dufourmentel y Webster)</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P38:</strong> Colgajo bilobulado (modificación de Zitelli de 90°) y prevención de la deformidad en acerico (pincushioning)</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">20</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.7. Colgajos pediculados</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P39 y P40</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P39:</strong> Colgajos pediculados axiales vs. aleatorios, concepto de angiosoma y fenómeno de retardo (flap delay)</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P40:</strong> Colgajos pediculados interpolados en dos etapas y tiempo biológico para la división del pedículo</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">21</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.8. Injertos de espesor parcial</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P41 y P42</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P41:</strong> Composición histológica, clasificación por grosor, reepitelización del sitio donador y mallado (meshing)</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P42:</strong> Fases de prendimiento (imbibición, inosculación, neovascularización), contracción secundaria e inmovilización en STSG</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">22</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.9. Injertos de espesor total</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P43 y P44</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P43:</strong> Estructura histológica, preparación (desengrase) y ventajas funcionales/estéticas del injerto de espesor total (FTSG)</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P44:</strong> Exigencia metabólica del lecho receptor, cronología de revascularización y factores de riesgo de fallo en FTSG</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">23</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.10. Técnicas quirúrgicas de reconstrucción</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P45 y P46</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P45:</strong> Biomecánica cutánea: líneas de tensión relajada (RSTL), líneas de máxima extensibilidad (LME), fluencia (creep) y relajación de tensión</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P46:</strong> Principios de la escalera reconstructiva (reconstructive ladder), cierre por planos e instrumental atraumático</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">24</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.11. Aplicaciones clínicas de las técnicas reconstructivas</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P47 y P48</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P47:</strong> Selección topográfica de técnicas reconstructivas en defectos complejos (paladar hendido, labio, hélix auricular y dorso nasal)</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P48:</strong> Contraindicaciones oncológicas e infecciosas en la aplicación clínica de colgajos e injertos</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">25</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.12. Vascularización y viabilidad del tejido</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P49 y P50</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P49:</strong> Diagnóstico diferencial clínico y manejo del compromiso vascular en colgajos: isquemia arterial vs. congestión venosa</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P50:</strong> Fisiopatología de la hipoxia tisular, el fenómeno de no-reflujo (no-reflow) y los factores sistémicos/locales de necrosis</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">26</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-indigo-100 text-indigo-800 border-indigo-200">Nivel 3</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Reconstrucción cutánea</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">3.13. Fotografías quirúrgicas propias y su correcta contextualización</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P51 y P52</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P51:</strong> Estandarización técnica, inclusión de escala métrica y secuencia cronológica en la documentación fotográfica clínica</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P52:</strong> Contextualización clínica honesta, consentimiento informado, desidentificación y resguardo seguro (PHI/HIPAA) de fotografías quirúrgicas</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">27</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.1. Ventajas de las plastias</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P53 y P54</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P53:</strong> Conservación tisular (tissue-sparing), elongación de contracturas y reorientación cicatricial en las plastias</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P54:</strong> Ventajas operativas y funcionales de las plastias en la liberación de estenosis y reposicionamiento de márgenes libres</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">28</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.2. Limitaciones de las plastias</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P55 y P56</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P55:</strong> Dependencia de la laxitud lateral, incremento de líneas de cicatriz y pérdida geométrica real en las plastias</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P56:</strong> Riesgo de necrosis de puntas, deformidades en cono (dog-ears) y limitaciones en grandes pérdidas de sustancia</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">29</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.3. Ventajas de los colgajos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P57 y P58</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P57:</strong> Aporte vascular propio, cobertura de lechos avasculares y superioridad estética/funcional de los colgajos</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P58:</strong> Versatilidad de tejidos compuestos y ventajas de los colgajos regionales frente a los libres en pacientes con comorbilidades</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">30</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.4. Limitaciones de los colgajos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P59 y P60</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P59:</strong> Complejidad geométrica, cicatrices adicionales, deformidades de contorno y desplazamiento de piel pilosa en colgajos</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P60:</strong> Limitaciones vasculares, morbilidad del sitio donador y riesgo oncológico de los colgajos</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">31</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.5. Ventajas de los injertos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P61 y P62</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P61:</strong> Cobertura de defectos extensos, expansión mediante mallado y reutilización del sitio donador en injertos de espesor parcial</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P62:</strong> Ventajas específicas de los injertos de espesor total (FTSG) en unidades funcionales pequeñas sin distorsión de márgenes</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">32</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.6. Limitaciones de los injertos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P63 y P64</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P63:</strong> Dependencia absoluta de la vascularización del lecho receptor, vulnerabilidad al cizallamiento/hematoma y falta de volumen en injertos</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P64:</strong> Limitaciones estéticas, funcionales y del sitio donador en injertos de espesor parcial (STSG) y total (FTSG)</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">33</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.7. Diferencias entre plastias, colgajos e injertos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P65 y P66</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P65:</strong> Diferencias fundamentales en vascularización, relación con el sitio donador y mecanismo de nutrición tisular</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P66:</strong> Comparación de vectores de tensión, contracción secundaria, manejo del defecto secundario y coincidencia tisular</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">34</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.8. Viabilidad de los tejidos reconstruidos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P67 y P68</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P67:</strong> Integración de factores sistémicos (nutrición, albúmina, estrés, glucemia) y locales en la viabilidad tisular</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P68:</strong> Decisiones intraoperatorias y posoperatorias críticas que determinan la supervivencia o necrosis de plastias, colgajos e injertos</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">35</td>
<td class="px-3 py-2.5"><span class="inline-block px-2 py-0.5 text-xs font-semibold rounded border bg-amber-100 text-amber-800 border-amber-200">Nivel 4</span> <span class="text-xs text-slate-600 block mt-0.5">Comparación y toma de decisiones</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-800">4.9. Selección de la técnica según el caso clínico</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center"><span class="px-2 py-0.5 bg-slate-100 text-slate-800 rounded font-mono text-xs font-bold">P69 y P70</span></td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-600">
<div><strong>P69:</strong> Toma de decisiones reconstructivas según localización anatómica, tamaño del defecto y calidad del lecho receptor</div>
<div class="mt-0.5"><strong>P70:</strong> Decisión clínica integrada: selección conjunta de la vía de soporte nutricional enteral y de la técnica reconstructiva en un paciente complejo</div>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
</section>
<!-- ================================================================== -->
<!-- TAB 3: BANCO COMPLETO DE LAS 70 PREGUNTAS DESARROLLADAS -->
<!-- ================================================================== -->
<section id="tab-banco" class="tab-panel hidden">
<div class="bg-white rounded-2xl border border-slate-200 shadow-sm p-5 mb-5">
<div class="flex flex-wrap items-center justify-between gap-3">
<div>
<h2 class="text-lg md:text-xl font-bold text-slate-900">Banco Completo de las 70 Preguntas Clínicas Desarrolladas</h2>
<p class="text-xs md:text-sm text-slate-600 mt-0.5">Cada pregunta incluye enunciado clínico, opciones A–D, respuesta correcta única, justificación científica, refutación de las 3 opciones incorrectas, retroalimentación inmediata, consecuencia clínica y cita APA 7.</p>
</div>
<div class="flex flex-wrap items-center gap-2">
<select id="filter-bank-level" class="text-xs border border-slate-300 rounded-lg px-3 py-2 bg-slate-50 font-semibold text-slate-800">
<option value="ALL">Mostrar Todos los Niveles (70 Preguntas)</option>
<option value="1">Nivel 1: Nutrición quirúrgica (16 Preguntas)</option>
<option value="2">Nivel 2: Soporte nutricional - Sondas (10 Preguntas)</option>
<option value="3">Nivel 3: Reconstrucción cutánea (26 Preguntas)</option>
<option value="4">Nivel 4: Comparación y toma de decisiones (18 Preguntas)</option>
</select>
<input id="search-bank-input" type="text" placeholder="Buscar subtema o término clínico..." class="text-xs border border-slate-300 rounded-lg px-3 py-2 bg-white text-slate-800 w-56">
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</div>
</div>
</div>
<div id="bank-questions-list"></div>
</section>
<!-- ================================================================== -->
<!-- TAB 4: TABLA DE CONTROL FINAL DE CUMPLIMIENTO -->
<!-- ================================================================== -->
<section id="tab-control" class="tab-panel hidden">
<div class="bg-white rounded-2xl border border-slate-200 shadow-sm p-5 md:p-6">
<div class="mb-4 pb-3 border-b border-slate-200">
<h2 class="text-lg md:text-xl font-bold text-slate-900">Tabla de Control Final: Verificación de los 35 Subtemas y 70 Preguntas</h2>
<p class="text-xs md:text-sm text-slate-600 mt-0.5">Auditoría completa de cumplimiento de la rúbrica (Nivel Excelente): 35 subtemas desarrollados individualmente × 2 preguntas por subtema = 70 preguntas clínicas con todos sus componentes obligatorios y fuentes 2021–2026.</p>
</div>
<div class="overflow-x-auto">
<table class="w-full text-left border-collapse">
<thead>
<tr class="bg-slate-900 text-white text-xs uppercase tracking-wider">
<th class="px-3 py-3 text-center rounded-tl-lg">N.º Subtema</th>
<th class="px-3 py-3">Nivel</th>
<th class="px-3 py-3">Subtema Evaluado</th>
<th class="px-3 py-3">Dos Preguntas Correspondientes y Respuesta Correcta</th>
<th class="px-3 py-3 text-center rounded-tr-lg">Verificación de Cumplimiento</th>
</tr>
</thead>
<tbody class="text-sm">
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">1</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.1. Estado nutricional</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 1 (Resp. B):</span> Evaluación preoperatoria del déficit calórico-proteico y cálculo del RER</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 2 (Resp. C):</span> Impacto fisiopatológico de la malnutrición calórico-proteica sobre la reparación tisular</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">2</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.2. Estrés quirúrgico</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 3 (Resp. A):</span> Respuesta neuroendocrina bifásica (ejes SAM y HPA) ante el trauma quirúrgico</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 4 (Resp. D):</span> Repercusión del estrés quirúrgico sobre la motilidad y barrera gastrointestinal</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">3</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.3. Hemostasia</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 5 (Resp. B):</span> Mecanismos moleculares de adhesión plaquetaria y formación del tapón de fibrina</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 6 (Resp. D):</span> Transición vascular poshemostática y prevención de hematomas bajo tejidos reconstruidos</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">4</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.4. Inflamación</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 7 (Resp. C):</span> Cinética celular de neutrófilos, trampas extracelulares (NETs) y descontaminación del lecho</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 8 (Resp. A):</span> Eferocitosis y transición fenotípica de macrófagos (M1 a M2) hacia la reparación</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">5</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.5. Proliferación</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 9 (Resp. C):</span> Angiogénesis, vasculogénesis y síntesis de la matriz provisional en el tejido de granulación</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 10 (Resp. B):</span> Cinética de la reepitelización por queratinocitos e inhibición por contacto</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">6</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.6. Remodelación o maduración</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 11 (Resp. D):</span> Transición de colágeno tipo III a tipo I y límite biomecánico de la resistencia tensil</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 12 (Resp. A):</span> Diferenciación de miofibroblastos, contracción de la herida y patogénesis de la fibrosis</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">7</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.7. Respuesta inmunitaria</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 13 (Resp. B):</span> Coordinación entre inmunidad innata y adaptativa en el microambiente de la herida</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 14 (Resp. C):</span> Impacto de la inmunonutrición enteral temprana y las biopelículas sobre la defensa del huésped</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">8</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 1. Nutrición quirúrgica</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">1.8. Marcadores biológicos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 15 (Resp. D):</span> Valor pronóstico de la albúmina sérica en el riesgo de infección quirúrgica y farmacocinética</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 16 (Resp. A):</span> Interpretación integrada de albúmina, prealbúmina, proteína C reactiva (PCR) y estado de hidratación</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">9</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 2. Soporte nutricional</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">2.1. Sonda nasogástrica</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 17 (Resp. C):</span> Características, indicaciones clínicas y verificación radiográfica de la sonda nasogástrica</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 18 (Resp. B):</span> Manejo de la infusión, cálculo de volumen por toma y complicaciones de la sonda nasogástrica</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">10</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 2. Soporte nutricional</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">2.2. Sonda nasoesofágica</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 19 (Resp. A):</span> Ubicación anatómica, indicaciones clínicas y ventajas de la sonda nasoesofágica frente a la nasogástrica</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 20 (Resp. D):</span> Selección de dieta, manejo de permeabilidad y complicaciones de la sonda nasoesofágica</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">11</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 2. Soporte nutricional</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">2.3. Sonda de esofagostomía</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 21 (Resp. B):</span> Indicaciones clínicas, colocación cervical y preparación de mezclas para sonda de esofagostomía</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 22 (Resp. C):</span> Vigilancia del estoma cervical, prevención de infecciones y complicaciones de la sonda de esofagostomía</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">12</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 2. Soporte nutricional</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">2.4. Sonda de gastrostomía</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 23 (Resp. A):</span> Indicaciones clínicas, técnicas de colocación (PEG vs. Stamm) y anatomía quirúrgica de la gastrostomía</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 24 (Resp. D):</span> Complicaciones graves por desprendimiento prematuro de la sonda de gastrostomía y prueba intraoperatoria</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">13</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 2. Soporte nutricional</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">2.5. Sonda de yeyunostomía</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 25 (Resp. B):</span> Indicaciones clínicas pospilóricas y técnica quirúrgica de yeyunostomía de Witzel</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 26 (Resp. D):</span> Manejo fisiológico de la infusión yeyunal, tipo de dieta y complicaciones de la sonda de yeyunostomía</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">14</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.1. Plastia en Z</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 27 (Resp. C):</span> Geometría angular de la plastia en Z clásica (60°), ganancia de longitud y rotación del eje</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 28 (Resp. A):</span> Límites angulares (30° a 75°), variantes seriadas/compuestas y prevención de necrosis en plastia en Z</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">15</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.2. Plastia en V-Y</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 29 (Resp. C):</span> Biomecánica de empuje (push) y elongación tisular en la plastia de avance en V-Y</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 30 (Resp. B):</span> Preservación del pedículo subcutáneo en el colgajo/plastia en isla en V-Y y límite de socavado</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">16</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.3. Plastia en Y-V</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 31 (Resp. D):</span> Cinemática de tracción (pull) e indicaciones clínicas de la plastia en Y-V</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 32 (Resp. A):</span> Preservación de la perfusión del vértice triangular y manejo de la tensión en la plastia en Y-V</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">17</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.4. Colgajos de avance</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 33 (Resp. B):</span> Proporción longitud:ancho, vector de tensión y manejo de conos cutáneos (triángulos de Burow) en colgajos de avance</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 34 (Resp. C):</span> Colgajos de avance bilateral (plastia en O-a-H y O-a-T) para protección de márgenes anatómicos</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">18</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.5. Colgajos de rotación</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 35 (Resp. D):</span> Geometría del arco (90° a 180°), triangulación del defecto y restricción pivotal en colgajos de rotación</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 36 (Resp. A):</span> Colgajos de doble rotación (O-a-Z) y prevención de ectropión mediante suturas de anclaje perióstico (Mustardé)</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">19</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.6. Colgajos de transposición</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 37 (Resp. C):</span> Diseño geométrico del colgajo romboidal de Limberg (60°/120°) y sus modificaciones (Dufourmentel y Webster)</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 38 (Resp. B):</span> Colgajo bilobulado (modificación de Zitelli de 90°) y prevención de la deformidad en acerico (pincushioning)</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">20</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.7. Colgajos pediculados</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 39 (Resp. A):</span> Colgajos pediculados axiales vs. aleatorios, concepto de angiosoma y fenómeno de retardo (flap delay)</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 40 (Resp. D):</span> Colgajos pediculados interpolados en dos etapas y tiempo biológico para la división del pedículo</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">21</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.8. Injertos de espesor parcial</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 41 (Resp. B):</span> Composición histológica, clasificación por grosor, reepitelización del sitio donador y mallado (meshing)</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 42 (Resp. C):</span> Fases de prendimiento (imbibición, inosculación, neovascularización), contracción secundaria e inmovilización en STSG</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">22</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.9. Injertos de espesor total</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 43 (Resp. A):</span> Estructura histológica, preparación (desengrase) y ventajas funcionales/estéticas del injerto de espesor total (FTSG)</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 44 (Resp. D):</span> Exigencia metabólica del lecho receptor, cronología de revascularización y factores de riesgo de fallo en FTSG</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">23</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.10. Técnicas quirúrgicas de reconstrucción</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 45 (Resp. B):</span> Biomecánica cutánea: líneas de tensión relajada (RSTL), líneas de máxima extensibilidad (LME), fluencia (creep) y relajación de tensión</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 46 (Resp. D):</span> Principios de la escalera reconstructiva (reconstructive ladder), cierre por planos e instrumental atraumático</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">24</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.11. Aplicaciones clínicas de las técnicas reconstructivas</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 47 (Resp. C):</span> Selección topográfica de técnicas reconstructivas en defectos complejos (paladar hendido, labio, hélix auricular y dorso nasal)</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 48 (Resp. A):</span> Contraindicaciones oncológicas e infecciosas en la aplicación clínica de colgajos e injertos</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">25</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.12. Vascularización y viabilidad del tejido</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 49 (Resp. C):</span> Diagnóstico diferencial clínico y manejo del compromiso vascular en colgajos: isquemia arterial vs. congestión venosa</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 50 (Resp. B):</span> Fisiopatología de la hipoxia tisular, el fenómeno de no-reflujo (no-reflow) y los factores sistémicos/locales de necrosis</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">26</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 3. Reconstrucción cutánea</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">3.13. Fotografías quirúrgicas propias y su correcta contextualización</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 51 (Resp. D):</span> Estandarización técnica, inclusión de escala métrica y secuencia cronológica en la documentación fotográfica clínica</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 52 (Resp. A):</span> Contextualización clínica honesta, consentimiento informado, desidentificación y resguardo seguro (PHI/HIPAA) de fotografías quirúrgicas</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">27</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.1. Ventajas de las plastias</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 53 (Resp. B):</span> Conservación tisular (tissue-sparing), elongación de contracturas y reorientación cicatricial en las plastias</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 54 (Resp. C):</span> Ventajas operativas y funcionales de las plastias en la liberación de estenosis y reposicionamiento de márgenes libres</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">28</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.2. Limitaciones de las plastias</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 55 (Resp. D):</span> Dependencia de la laxitud lateral, incremento de líneas de cicatriz y pérdida geométrica real en las plastias</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 56 (Resp. A):</span> Riesgo de necrosis de puntas, deformidades en cono (dog-ears) y limitaciones en grandes pérdidas de sustancia</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">29</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.3. Ventajas de los colgajos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 57 (Resp. C):</span> Aporte vascular propio, cobertura de lechos avasculares y superioridad estética/funcional de los colgajos</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 58 (Resp. B):</span> Versatilidad de tejidos compuestos y ventajas de los colgajos regionales frente a los libres en pacientes con comorbilidades</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">30</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.4. Limitaciones de los colgajos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 59 (Resp. A):</span> Complejidad geométrica, cicatrices adicionales, deformidades de contorno y desplazamiento de piel pilosa en colgajos</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 60 (Resp. D):</span> Limitaciones vasculares, morbilidad del sitio donador y riesgo oncológico de los colgajos</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">31</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.5. Ventajas de los injertos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 61 (Resp. B):</span> Cobertura de defectos extensos, expansión mediante mallado y reutilización del sitio donador en injertos de espesor parcial</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 62 (Resp. C):</span> Ventajas específicas de los injertos de espesor total (FTSG) en unidades funcionales pequeñas sin distorsión de márgenes</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">32</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.6. Limitaciones de los injertos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 63 (Resp. A):</span> Dependencia absoluta de la vascularización del lecho receptor, vulnerabilidad al cizallamiento/hematoma y falta de volumen en injertos</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 64 (Resp. D):</span> Limitaciones estéticas, funcionales y del sitio donador en injertos de espesor parcial (STSG) y total (FTSG)</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">33</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.7. Diferencias entre plastias, colgajos e injertos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 65 (Resp. B):</span> Diferencias fundamentales en vascularización, relación con el sitio donador y mecanismo de nutrición tisular</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 66 (Resp. D):</span> Comparación de vectores de tensión, contracción secundaria, manejo del defecto secundario y coincidencia tisular</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">34</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.8. Viabilidad de los tejidos reconstruidos</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 67 (Resp. C):</span> Integración de factores sistémicos (nutrición, albúmina, estrés, glucemia) y locales en la viabilidad tisular</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 68 (Resp. A):</span> Decisiones intraoperatorias y posoperatorias críticas que determinan la supervivencia o necrosis de plastias, colgajos e injertos</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
<tr class="hover:bg-slate-50 transition-colors border-b border-slate-200">
<td class="px-3 py-2.5 text-center font-semibold text-slate-700">35</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs font-semibold text-slate-700">Nivel 4. Comparación y toma de decisiones</td>
<td class="px-3 py-2.5 font-semibold text-slate-900">4.9. Selección de la técnica según el caso clínico</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-xs text-slate-700">
<div class="mb-1"><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 69 (Resp. C):</span> Toma de decisiones reconstructivas según localización anatómica, tamaño del defecto y calidad del lecho receptor</div>
<div><span class="font-bold text-indigo-700">Pregunta 70 (Resp. B):</span> Decisión clínica integrada: selección conjunta de la vía de soporte nutricional enteral y de la técnica reconstructiva en un paciente complejo</div>
</td>
<td class="px-3 py-2.5 text-center">
<span class="inline-flex items-center px-2 py-0.5 rounded text-xs font-bold bg-emerald-100 text-emerald-800 border border-emerald-300">2 / 2 Cumple (100%)</span>
<div class="text-[11px] text-slate-500 mt-0.5">Enunciado, A-D, Justif., Distract., Retroalim., Consec. y APA 7</div>
</td>
</tr>
</tbody>
<tfoot>
<tr class="bg-slate-100 font-bold text-slate-900 text-sm border-t-2 border-slate-300">
<td colspan="3" class="px-3 py-3">TOTAL VERIFICADO (SIN SUBTEMAS OMITIDOS NI COMBINADOS)</td>
<td class="px-3 py-3">35 Subtemas Individuales × 2 Preguntas = 70 Preguntas Clínicas</td>
<td class="px-3 py-3 text-center text-emerald-800">100 % Cumplido (Nivel Excelente)</td>
</tr>
</tfoot>
</table>
</div>
</div>
</section>
<!-- ================================================================== -->
<!-- TAB 5: REFERENCIAS CIENTÍFICAS EN FORMATO APA 7 (2021-2026) -->
<!-- ================================================================== -->
<section id="tab-referencias" class="tab-panel hidden">
<div class="bg-white rounded-2xl border border-slate-200 shadow-sm p-5 md:p-6">
<div class="mb-5 pb-3 border-b border-slate-200">
<h2 class="text-lg md:text-xl font-bold text-slate-900">Referencias Científicas Actualizadas (2021–2026) en Formato APA 7</h2>
<p class="text-xs md:text-sm text-slate-600 mt-0.5">Se emplearon 14 fuentes científicas revisadas por pares y actualizadas entre 2021 y 2026 (superando el mínimo de 7 fuentes requeridas), todas con enlaces verificables en NCBI Bookshelf / PubMed Central / Today's Veterinary Practice.</p>
</div>
<div class="grid grid-cols-1 gap-3">
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[1]</span> Bednarek, R. S., Sequeira Campos, M. B., Hohman, M. H., & Ramsey, M. L. (2025). <em>Transposition flaps</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2025</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Colgajos de transposición (romboidal de Limberg, Dufourmentel, Webster, bilobulado de Zitelli, nasolabial, plastia en Z), deformidad en trampilla/acerico y rescate vascular (nitroglicerina, hirudoterapia).
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[2]</span> Braza, M. E., Marietta, M., & Fahrenkopf, M. P. (2025). <em>Split-thickness skin grafts</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551561/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551561/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2025</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Injertos de piel de espesor parcial (STSG), clasificación milimétrica, mallado (meshing), reepitelización del sitio donador, imbibición plasmática, inosculación y contracción secundaria.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[3]</span> Chu, B., Marwaha, K., Sanvictores, T., Awosika, A. O., & Ayers, D. (2024). <em>Physiology, stress reaction</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541120/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541120/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2024</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Estrés quirúrgico, ejes simpático-adreno-medular (SAM) e hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), resistencia a la insulina, hipomotilidad esplácnica e inmunosupresión por cortisol.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[4]</span> Etzkorn, J. R., Zito, P. M., Hohman, M. H., & Council, M. (2024). <em>Advancement flaps</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2024</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Colgajos de avance (unipediculados, bilaterales O-a-H y A-a-T, Rintala, Rieger, Antia-Buch, Karapandzic), plastias en V-Y (push e isla subcutánea) y plastias en Y-V (pull).
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[5]</span> Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). <em>Basic flap design</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2026</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Escalera reconstructiva, clasificación de colgajos (locales, regionales, libres; aleatorios vs. axiales), concepto de angiosoma, fenómeno de retardo (flap delay), no-reflujo y viabilidad tisular.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[6]</span> Jamieson, N. C., & Tadi, P. (2023). <em>Feeding tube</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559044/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559044/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2023</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Sondas de alimentación enteral: sonda nasogástrica, gastrostomía endoscópica percutánea (PEG de Ponsky), gastrostomía abierta de Stamm, yeyunostomía de Witzel y manejo de complicaciones peritoneales.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[7]</span> Lenox, C. E. (2021). <em>Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan</em>. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68. <a href="https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2021</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Evaluación nutricional, regla de los 3 días, cálculo del RER (70 × BW^0.75), selección y manejo de sondas nasogástrica, nasoesofágica, esofagostomía, gastrostomía y yeyunostomía.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[8]</span> Moman, R. N., Gupta, N., Singh, C., & Varacallo, M. A. (2026). <em>Physiology, albumin</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459198/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459198/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2026</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Marcadores biológicos nutricionales e inflamatorios (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína fijadora de retinol), presión oncótica capilar, farmacocinética y riesgo de infección quirúrgica.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[9]</span> Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). <em>Physiology, wound healing</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2025</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Fisiología molecular y celular de la cicatrización: hemostasia (GP Ib-IX-V, GP-VI), inflamación (DAMPs, NETs, eferocitosis, transición M1/M2), proliferación (VEGF, SDF-1α, colágeno III) y remodelación (colágeno I, miofibroblastos).
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[10]</span> Prohaska, J., Sequeira Campos, M. B., & Cook, C. (2023). <em>Rotation flaps</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482371/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482371/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2023</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Colgajos de rotación (arco 90°–180°, restricción pivotal, triángulo isósceles, back-cut, O-a-Z, Mustardé, Tenzel, cervicofacial), contraindicaciones oncológicas y manejo de escaras.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[11]</span> Ramsey, M. L., Walker, B., Marietta, M., & Patel, B. C. (2025). <em>Full-thickness skin grafts</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532875/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532875/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2025</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Injertos de piel de espesor total (FTSG), preservación de anexos dérmicos, desengrase subdérmico, cierre primario del sitio donador, puenteo vascular (≤5 mm) y apósito bolster.
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[12]</span> Thornton, S. M., Attaluri, P. K., Wirth, P. J., Shaffrey, E. C., George, R. E., Carbullido, M. K., & Rao, V. K. (2024). <em>Picture perfect: Standardizing and safekeeping clinical photography in plastic surgery</em>. Aesthetic Surgery Journal Open Forum, 6, ojae012. <a href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10954060/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10954060/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2024</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Estandarización de la fotografía clínica reconstructiva (iluminación, fondo azul claro, trípode, proporciones), consentimiento informado, desidentificación y seguridad de datos médicos protegidos (PHI/HIPAA).
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[13]</span> Wallace, H. A., Basehore, B. M., & Zito, P. M. (2023). <em>Wound healing phases</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2023</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Fases superpuestas de la cicatrización, transición vasoconstricción-vasodilatación, impacto inhibitorio del biofilm bacteriano y curva de resistencia tensil máxima (~80 % a las 11–14 semanas).
</div>
</div>
<div class="p-4 bg-white rounded-xl border border-slate-200 shadow-sm">
<div class="flex items-start justify-between gap-3">
<div class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed pl-6 -indent-6">
<span class="font-bold text-indigo-700">[14]</span> Zito, P. M., Jawad, B. A., Hohman, M. H., & Mazzoni, T. (2023). <em>Z-plasty</em>. En StatPearls. StatPearls Publishing. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/</a>
</div>
<span class="px-2 py-0.5 bg-emerald-100 text-emerald-800 text-xs font-bold rounded shrink-0">2023</span>
</div>
<div class="mt-2 pt-2 border-t border-slate-100 text-xs text-slate-600">
<strong>Subtemas respaldados:</strong> Biomecánica de la plastia en Z (ángulos de 30° a 75°, elongación del 75 % y rotación de 90° a 60°), líneas RSTL y LME, fluencia mecánica (creep), relajación de tensión y variantes seriadas/compuestas.
</div>
</div>
</div>
</div>
</section>
</main>
<!-- Toast Notification -->
<div id="app-toast" class="fixed bottom-4 right-4 z-50 hidden bg-slate-900 text-white px-4 py-2.5 rounded-xl shadow-lg text-xs font-semibold border border-slate-700"></div>
<script>
const QUESTIONS = [{"id":1,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.1","subtopic":"Estado nutricional","title":"Evaluación preoperatoria del déficit calórico-proteico y cálculo del RER","stem":"Un paciente canino mestizo de 20 kg ingresa para resección amplia de un sarcoma de tejidos blandos en el flanco. Presenta hiporexia severa de 4 días de evolución, pérdida del 12 % de su peso corporal en el último mes y condición muscular disminuida (atrofia temporal y epaxial). Al planificar la rehabilitación nutricional perioperatoria utilizando la fórmula exponencial estándar (RER = 70 × [peso corporal en kg]^0.75), ¿cuál es el requerimiento energético en reposo (RER) diario aproximado sobre su peso actual y qué porcentaje del RER debe administrarse el Día 1 para evitar desequilibrios metabólicos?","options":{"A":"RER de 1400 kcal/día; iniciar el Día 1 con el 100 % del RER para revertir de inmediato el catabolismo muscular preoperatorio.","B":"RER de 662 kcal/día; iniciar el Día 1 con el 25 % del RER (~165 kcal/día) debido a que la anorexia/hiporexia supera los 3 días.","C":"RER de 662 kcal/día; mantener ayuno absoluto durante 5 días posoperatorios adicionales para evitar sobrecarga esplácnica.","D":"RER de 950 kcal/día calculado sobre el peso histórico previo; iniciar el Día 1 con el 75 % del RER en un solo bolo gástrico."},"correct":"B","justification":"El requerimiento energético en reposo (RER) se calcula empleando el peso corporal actual en kilogramos mediante la ecuación RER = 70 × (BW)^0.75. Para un paciente de 20 kg, 20^0.75 = 9.457, que multiplicado por 70 equivale a ~662 kcal/día. Según la regla de los 3 días en nutrición clínica, cuando la hiporexia o anorexia supera los 3 días de evolución, el soporte enteral debe iniciarse de forma conservadora con el 25 % del RER en el Día 1, incrementando gradualmente hasta alcanzar el 100 % en 2 a 4 días según la tolerancia clínica y electrolítica.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque un cálculo de 1400 kcal/día sobrestima más del doble las necesidades basales y administrar el 100 % del RER el primer día tras 4 días de hiporexia precipita vómito, diarrea osmótica y síndrome de realimentación.","C":"Es incorrecta porque prolongar la inanición más allá de 3 días acelera la proteólisis muscular, deteriora la barrera mucosa intestinal e incrementa la dehiscencia quirúrgica.","D":"Es incorrecta porque la literatura clínica recomienda calcular el RER inicial con el peso corporal actual (no el histórico) y nunca administrar el 75 % en un solo bolo por riesgo de intolerancia gástrica y regurgitación."},"feedback":"¡Excelente razonamiento clínico! Has calculado con precisión el RER (662 kcal/día) y aplicado el escalamiento gradual del 25 % para un paciente con más de 3 días de hiporexia.","consequence":"Iniciar con el 100 % del RER o sobreestimar las calorías en un paciente desnutrido desencadena síndrome de realimentación (hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia severas), emesis y dehiscencia de la herida quirúrgica por depleción energética celular.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"},{"id":2,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.1","subtopic":"Estado nutricional","title":"Impacto fisiopatológico de la malnutrición calórico-proteica sobre la reparación tisular","stem":"Un paciente geriátrico con malnutrición calórico-proteica crónica y deficiencia documentada de micronutrientes requiere reconstrucción cutánea extensa tras un traumatismo por avulsión. Durante la valoración preoperatoria se detecta depleción de reservas de carbohidratos, proteínas, ácido ascórbico (vitamina C) y zinc. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico directo por el cual este estado nutricional compromete el cierre de la herida quirúrgica?","options":{"A":"La malnutrición proteica estimula selectivamente la diferenciación excesiva de miofibroblastos, provocando cicatrices queloides hipertróficas tempranas en las primeras 48 horas.","B":"El déficit de ácido ascórbico y zinc bloquea únicamente la vasoconstricción refleja inicial mediada por endotelina, sin alterar la síntesis de matriz extracelular en fases posteriores.","C":"La falta de reservas de carbohidratos desvía las proteínas tisulares hacia el catabolismo energético, mientras que el déficit de proteína, vitamina C y zinc inhibe la proliferación fibroblástica, la hidroxilación del colágeno y la angiogénesis.","D":"La depleción proteica incrementa la proporción de colágeno tipo I sobre el colágeno tipo III durante las primeras 24 horas, rigidizando prematuramente los bordes cutáneos."},"correct":"C","justification":"La ingesta inadecuada de proteínas y carbohidratos junto con deficiencias vitamínicas retrasa directamente la cicatrización. Las reservas deficientes de carbohidratos obligan al organismo al catabolismo proteico para obtener energía; a su vez, la depleción proteica deteriora la proliferación de fibroblastos, la angiogénesis y la síntesis y remodelación de colágeno. Además, las hidroxilasas requieren vitamina C y oxígeno como cofactores esenciales para estabilizar la triple hélice de colágeno, y el zinc actúa como cofactor enzimático crítico para la replicación celular epitelial y mesenquimal.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la desnutrición proteica disminuye la actividad fibroblástica y la deposición de matriz extracelular, generando heridas atónicas y dehiscentes, no queloides hipertróficos tempranos.","B":"Es incorrecta porque la vitamina C es cofactor de la prolil y lisil hidroxilasa en la síntesis de colágeno durante la proliferación y remodelación, no un mediador exclusivo de la vasoconstricción hemostática.","D":"Es incorrecta porque el colágeno no se deposita en proporciones maduras a las 24 horas; por el contrario, la malnutrición reduce la síntesis global tanto de colágeno tipo III provisional como de colágeno tipo I maduro."},"feedback":"¡Correcto! Integraste correctamente la relación metabólica entre el ahorro proteico por carbohidratos y el rol estructural de las proteínas, la vitamina C y el zinc en la matriz extracelular.","consequence":"Operar sin corregir o soportar este déficit nutricional conduce a la formación de un colágeno no hidroxilado e inestable, fallo en la neovascularización del lecho receptor, infección del sitio quirúrgico y dehiscencia completa de la reconstrucción.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":3,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.2","subtopic":"Estrés quirúrgico","title":"Respuesta neuroendocrina bifásica (ejes SAM y HPA) ante el trauma quirúrgico","stem":"Durante una cirugía reconstructiva mayor de 3 horas de duración, el trauma tisular activa de forma simultánea la vía rápida simpático-adreno-medular (SAM) y la vía lenta del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA). En el posoperatorio inmediato el paciente presenta hiperglucemia (195 mg/dL), taquicardia y balance nitrogenado negativo. ¿Qué interacción neuroendocrina explica esta respuesta metabólica y su impacto sobre la herida?","options":{"A":"La liberación de catecolaminas (SAM) y cortisol (HPA) suprime la insulina, estimula la glucogenólisis, gluconeogénesis y proteólisis muscular, e inhibe la síntesis de colágeno y la respuesta inmunitaria-inflamatoria.","B":"La activación del eje HPA estimula la secreción pancreática de insulina e incrementa el flujo sanguíneo esplácnico y cutáneo mediante receptores alfa-adrenérgicos.","C":"El cortisol liberado por la médula adrenal se une en un 95 % a la hemoglobina corpuscular y acelera la migración de queratinocitos en las primeras 24 horas.","D":"El eje SAM libera hormona liberadora de corticotropina (CRH) directamente en el lecho quirúrgico, promoviendo anabolismo proteico inmediato y vasodilatación periférica."},"correct":"A","justification":"El estrés físico y quirúrgico activa el eje SAM (liberación rápida de epinefrina y norepinefrina desde la médula adrenal y terminales simpáticas) y el eje HPA (CRH hipotalámica -> ACTH hipofisaria -> cortisol en corteza adrenal). El cortisol y las catecolaminas suprimen la secreción y acción de la insulina, movilizan reservas energéticas mediante glucogenólisis, gluconeogénesis hepática y lipólisis, inducen catabolismo proteico musculoesquelético y retrasan la cicatrización al inhibir la síntesis de colágeno y atenuar la respuesta inmune-inflamatoria.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque el estrés quirúrgico suprime la insulina y las catecolaminas producen vasoconstricción esplácnica y cutánea mediante receptores alfa-adrenérgicos, reduciendo la perfusión gastrointestinal y periférica.","C":"Es incorrecta porque el cortisol se sintetiza en la corteza adrenal (no en la médula), circula unido principalmente a la globulina fijadora de corticosteroides (80 %) y a la albúmina (10 %), y retrasa la cicatrización.","D":"Es incorrecta porque la CRH es secretada por el núcleo paraventricular del hipotálamo dentro del eje HPA, y el estrés quirúrgico agudo induce un estado hipercatabólico, no anabólico."},"feedback":"¡Respuesta exacta! Identificaste con precisión la sinergia catabólica entre catecolaminas y cortisol sobre el metabolismo glucídico, proteico y la síntesis de colágeno.","consequence":"No controlar el estrés quirúrgico (dolor, hipotermia, hipovolemia) perpetúa la hiperglucemia por resistencia a la insulina y la proteólisis severa, causando inmunosupresión, infección nosocomial y retardo crítico de la fibroplasia.","citation_text":"Chu, B., Marwaha, K., Sanvictores, T., Awosika, A. O., & Ayers, D. (2024). Physiology, stress reaction. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541120/"},{"id":4,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.2","subtopic":"Estrés quirúrgico","title":"Repercusión del estrés quirúrgico sobre la motilidad y barrera gastrointestinal","stem":"Un paciente sometido a cirugía reconstructiva toracoabdominal presenta en las primeras 24 horas posoperatorias hipomotilidad gástrica, retraso en el tránsito intestinal e hipotensión episódica no corregida. Al evaluar el inicio del soporte nutricional enteral, ¿cómo altera el estrés quirúrgico sostenido la fisiología gastrointestinal y qué precaución clínica es obligatoria antes de infundir dieta?","options":{"A":"La descarga simpática estimula el plexo mientérico acelerando el vaciamiento gástrico, por lo que debe administrarse de inmediato el 100 % del RER incluso si el paciente permanece hipotenso.","B":"El cortisol incrementa la secreción de moco gástrico y flujo mesentérico, permitiendo infundir bolos hiperosmolares de 40 mL/kg desde la primera hora posquirúrgica.","C":"El estrés quirúrgico bloquea de forma irreversible la absorción de aminoácidos en el yeyuno durante 14 días, obligando a descartar cualquier vía enteral en todos los pacientes quirúrgicos.","D":"Las catecolaminas activan receptores alfa-adrenérgicos provocando vasoconstricción esplácnica, retraso del vaciamiento gástrico y deterioro de la barrera mucosa; debe estabilizarse primero la volemia y presión arterial durante 12–24 h antes de iniciar nutrición gradual."},"correct":"D","justification":"Durante el estrés agudo y la enfermedad crítica, la liberación de epinefrina y norepinefrina estimula los receptores alfa-adrenérgicos en el músculo liso y la vasculatura gastrointestinal, provocando vasoconstricción esplácnica, disminución del flujo sanguíneo mucoso, retraso del vaciamiento gástrico, íleo e incremento de la permeabilidad de la barrera mucosa. Por ello, en pacientes hemodinámicamente inestables (hipovolémicos o hipotensos), debe posponerse la alimentación enteral por 12 a 24 horas hasta restablecer la perfusión tisular y luego escalar las calorías lentamente.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la estimulación simpática inhibe la motilidad gastrointestinal y alimentar a un paciente hipotenso desvía demanda metabólica hacia un intestino hipoperfundido.","B":"Es incorrecta porque el estrés simpático y el cortisol reducen el flujo mucoso y predisponen a ulceración gástrica por isquemia; administrar volúmenes de 40 mL/kg iniciales provoca vómito y aspiración.","C":"Es incorrecta porque la capacidad absortiva enteral se conserva o se recupera tras la reanimación hemodinámica, siendo la nutrición enteral temprana (dentro de los primeros 3 días) superior a la inanición."},"feedback":"¡Excelente criterio quirúrgico! Reconociste el efecto alfa-adrenérgico esplácnico del estrés y la regla de estabilizar la perfusión hemodinámica antes de iniciar la infusión enteral.","consequence":"Infundir dieta enteral a volumen completo en un paciente hipovolémico o hipotenso bajo intenso estrés simpático puede precipitar isquemia mesentérica no oclusiva, necrosis mucosa, translocación bacteriana, regurgitación y neumonía por aspiración.","citation_text":"Chu, B., Marwaha, K., Sanvictores, T., Awosika, A. O., & Ayers, D. (2024). Physiology, stress reaction. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541120/"},{"id":5,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.3","subtopic":"Hemostasia","title":"Mecanismos moleculares de adhesión plaquetaria y formación del tapón de fibrina","stem":"Inmediatamente después de realizar la incisión cutánea para elevar un colgajo reconstructivo, se observa una vasoconstricción refleja que dura entre 5 y 10 minutos, seguida de la exposición de la matriz subendotelial. Desde el punto de vista molecular y celular, ¿qué secuencia de eventos en la fase de hemostasia permite no solo detener la hemorragia sino también habilitar las fases posteriores de la cicatrización?","options":{"A":"El glucocálix endotelial intacto libera óxido nítrico y prostaciclina (PGI2) para agregar plaquetas de forma irreversible y degradar la fibrina mediante metaloproteinasas en los primeros 5 minutos.","B":"El complejo receptor plaquetario GP Ib-IX-V se une al factor de von Willebrand subendotelial y el receptor GP-VI se une al colágeno, activando la degranulación plaquetaria (PDGF, TGF-β) y formando una matriz de fibrina que sirve de andamio migratorio para leucocitos, queratinocitos y fibroblastos.","C":"Los miofibroblastos circulantes se adhieren directamente al endotelio mediante actina alfa de músculo liso, contrayendo el vaso lesionado sin participación de la cascada de coagulación.","D":"Los neutrófilos polimorfonucleares sintetizan trombina y colágeno tipo I en los primeros 30 segundos para sellar el vaso sanguíneo de manera definitiva."},"correct":"B","justification":"Al lesionarse el endotelio y perderse la barrera antitrombótica del glucocálix (que normalmente secreta óxido nítrico y prostaciclina), queda expuesto el subendotelio con colágeno y factor tisular. El complejo glicoproteico plaquetario GP Ib-IX-V se adhiere al factor de von Willebrand inmovilizado, seguido por la unión del receptor GP-VI al colágeno subendotelial, lo que activa las integrinas plaquetarias, la agregación y la degranulación de mediadores (como PDGF, TGF-β, serotonina y ADP). El coágulo de fibrina resultante no solo detiene el sangrado, sino que actúa como reservorio de factores de crecimiento y andamio provisional para la migración de leucocitos, queratinocitos, fibroblastos y células endoteliales.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque el óxido nítrico, la prostaglandina I2 (prostaciclina) y el glucocálix del endotelio sano son moléculas antiagregantes que previenen la adhesión plaquetaria, no la estimulan.","C":"Es incorrecta porque los miofibroblastos no son células hemostáticas circulantes; aparecen en la fase de remodelación/proliferación tardía por diferenciación fibroblástica mediada por TGF-β1.","D":"Es incorrecta porque los neutrófilos son reclutados durante las primeras 24 horas con función fagocítica e inflamatoria, y no sintetizan colágeno tipo I ni trombina hemostática primaria."},"feedback":"¡Dominio sobresaliente de la fisiología hemostática! Comprendes cómo los receptores GP Ib-IX-V y GP-VI inician el tapón hemostático y cómo la fibrina actúa como matriz provisional reparadora.","consequence":"El desconocimiento de esta fase lleva al uso excesivo de electrocauterio térmico en la dermis papilar/reticular o a ignorar coagulopatías, destruyendo el plexo subdérmico o impidiendo la formación del andamio de fibrina necesario para la migración celular.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":6,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.3","subtopic":"Hemostasia","title":"Transición vascular poshemostática y prevención de hematomas bajo tejidos reconstruidos","stem":"Diez minutos después de controlar el sangrado capilar inicial durante el tallado de un lecho quirúrgico receptor, el cirujano observa la aparición de hiperemia local y ligero trasudado en los bordes de la herida antes de colocar el cierre definitivo. ¿A qué fenómeno fisiológico corresponde este cambio y por qué es crítico asegurar una hemostasia quirúrgica meticulosa antes de aposicionar un colgajo o injerto?","options":{"A":"Indica el fracaso irreversible de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación por agotamiento de fibrinógeno, obligando a dejar todas las heridas quirúrgicas abiertas por segunda intención.","B":"Es causado por la apoptosis masiva de células endoteliales inducida por el contacto con el oxígeno ambiental, lo cual detiene por completo el flujo sanguíneo hacia los bordes cutáneos.","C":"Representa la fase de remodelación temprana mediada por metaloproteinasas de matriz (MMP-9) que digieren las paredes arteriales en los primeros 15 minutos posincisión.","D":"Corresponde a la vasodilatación refleja posvasoconstricción mediada por histamina y serotonina plaquetarias, que incrementa la permeabilidad capilar para facilitar la diapédesis leucocitaria; si persiste sangrado activo no controlado, se formará un hematoma que separa el tejido del lecho y comprime el pedículo vascular."},"correct":"D","justification":"La vasoconstricción arterial inicial inducida por la lesión tisular es transitoria (dura hasta 10 minutos) y es seguida fisiológicamente por una vasodilatación local mediada por aminas vasoactivas liberadas por las plaquetas (como serotonina e histamina). Esta vasodilatación produce hiperemia y aumento de la permeabilidad capilar para permitir la llegada de neutrófilos y monocitos al lecho. Sin embargo, si no se verifica la hemostasia tras este periodo de vasodilatación reactiva, los vasos que estaban temporalmente contraídos pueden sangrar bajo el colgajo o injerto, formando un hematoma expansivo.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque el paso de vasoconstricción a vasodilatación a los 10 minutos es una respuesta fisiológica normal de la transición hemostasia-inflamación, no una coagulopatía por consumo.","B":"Es incorrecta porque la hiperemia refleja vasodilatación activa y apertura capilar, no apoptosis endotelial ni cese del flujo sanguíneo.","C":"Es incorrecta porque las metaloproteinasas (MMPs) actúan más adelante degradando la matriz provisional de fibrina y remodelando el colágeno, no lisando arterias a los 15 minutos."},"feedback":"¡Muy bien! Distinguiste la vasodilatación reactiva fisiológica que inicia la quimiotaxis inflamatoria del riesgo quirúrgico real de sangrado diferido posvasoconstricción.","consequence":"Cerrar un colgajo o fijar un injerto sin verificar la hemostasia tras el cese del vasoespasmo inicial provoca hematomas subyacentes que bloquean la imbibición plasmática/inosculación en injertos o comprimen el retorno venoso del pedículo en colgajos, causando necrosis tisular.","citation_text":"Wallace, H. A., Basehore, B. M., & Zito, P. M. (2023). Wound healing phases. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/"},{"id":7,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.4","subtopic":"Inflamación","title":"Cinética celular de neutrófilos, trampas extracelulares (NETs) y descontaminación del lecho","stem":"A las 24 horas de una reconstrucción por herida traumática contaminada, el examen citológico del exudado muestra un predominio absoluto de neutrófilos polimorfonucleares. ¿Qué señales moleculares iniciaron su reclutamiento y mediante qué mecanismos específicos cumplen su función antes de dar paso a la fase proliferativa?","options":{"A":"Son activados exclusivamente por anticuerpos IgG específicos a las 2 horas del trauma y permanecen como la célula predominante hasta el día 21 sintetizando fibras de elastina y colágeno tipo III.","B":"Migran al sitio quirúrgico únicamente cuando los fibroblastos han completado la epitelización superficial y su función principal es contraer los bordes de la herida mediante filamentos de actina.","C":"Son reclutados por patrones moleculares asociados a daño (DAMPs), patrones asociados a patógenos (PAMPs) y H2O2; eliminan bacterias y tejido necrótico mediante fagocitosis, especies reactivas de oxígeno (ROS), proteasas y trampas extracelulares de neutrófilos (NETs) durante los primeros 2 a 5 días.","D":"Inhiben la liberación de citocinas proinflamatorias desde la primera hora para impedir la llegada de monocitos y evitar cualquier aumento de permeabilidad vascular."},"correct":"C","justification":"Tras la hemostasia, los receptores de reconocimiento de patrones en macrófagos residentes detectan DAMPs (liberados por células necróticas) y PAMPs bacterianos, los cuales junto con especies reactivas de oxígeno como el peróxido de hidrógeno (H2O2) y quimiocinas plaquetarias reclutan neutrófilos en las primeras 24 horas (permaneciendo de 2 a 5 días). Los neutrófilos son las células más abundantes en la inflamación temprana: fagocitan patógenos, liberan ROS, óxido nítrico y proteasas para desbridar tejido necrótico, y despliegan trampas extracelulares de neutrófilos (NETs, redes de cromatina descondensada con proteínas bactericidas) para inmovilizar y destruir microorganismos.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque el reclutamiento inicial depende de la inmunidad innata (DAMPs/PAMPs y quimiocinas), no de IgG adaptativa, y los neutrófilos no sintetizan colágeno ni elastina.","B":"Es incorrecta porque los neutrófilos llegan en las primeras 24 horas (mucho antes de completarse la reepitelización) y la contracción de la herida es función de los miofibroblastos, no de los neutrófilos.","D":"Es incorrecta porque los neutrófilos secretan citocinas proinflamatorias y quimioatrayentes que amplifican la respuesta inicial y reclutan monocitos/macrófagos al lecho."},"feedback":"¡Excelente! Comprendes con exactitud la activación por DAMPs/PAMPs y el papel microbicida de la fagocitosis, ROS, proteasas y NETs en los primeros 2 a 5 días.","consequence":"Suprimir farmacológicamente esta respuesta inicial con corticosteroides en los primeros 3 días o no desbridar el exceso de tejido necrótico/biofilm impide la depuración bacteriana o, en el extremo opuesto, perpetúa la infiltración neutrofílica destructiva, cronificando la herida.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":8,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.4","subtopic":"Inflamación","title":"Eferocitosis y transición fenotípica de macrófagos (M1 a M2) hacia la reparación","stem":"Un paciente diabético mal controlado presenta una herida quirúrgica que a los 12 días continúa edematosa, eritematosa, con abundante exudado rico en neutrófilos y ausencia total de tejido de granulación. Desde la inmunobiología de la fase inflamatoria (alrededor del día 3 poslesión), ¿qué fallo celular específico explica que la herida haya quedado atrapada en la inflamación sin avanzar a la fase proliferativa?","options":{"A":"Un defecto en la eferocitosis (fagocitosis de neutrófilos apoptóticos por los macrófagos), lo que impide la transición fenotípica de macrófagos proinflamatorios (M1) hacia macrófagos antiinflamatorios pro-reparadores (M2) productores de TGF-β, VEGF y PDGF.","B":"La ausencia de desgranulación de mastocitos productores de histamina en el día 12, necesaria para mantener abiertos los espacios interendoteliales indefinidamente.","C":"La conversión prematura de todos los macrófagos del lecho en queratinocitos basales antes de las 48 horas, agotando la población fagocítica local.","D":"El exceso de síntesis de interleucina-10 (IL-10) y arginasa durante las primeras 6 horas tras la incisión, que bloquea la llegada de monocitos derivados de la médula ósea."},"correct":"A","justification":"Los macrófagos derivados de monocitos llegan al lecho alrededor del día 3 poslesión, inicialmente polarizados hacia un fenotipo proinflamatorio (M1) por DAMPs, PAMPs e IFN-γ. Una vez depurados los patógenos, los neutrófilos deben sufrir apoptosis y ser eliminados por los macrófagos mediante el proceso denominado eferocitosis. La eferocitosis es la señal biológica crítica que induce el cambio del microambiente desde un predominio de macrófagos proinflamatorios hacia macrófagos antiinflamatorios/pro-reparadores (M2), los cuales secretan TGF-β, VEGF, PDGF e IL-10 para iniciar la fase proliferativa. La persistencia de neutrófilos por fallo en la eferocitosis estanca la herida en una inflamación crónica destructiva.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque la histamina actúa en la vasodilatación temprana; mantener la permeabilidad inflamatoria al día 12 perpetúa el edema y el daño tisular en lugar de resolverlo.","C":"Es incorrecta porque los macrófagos son células mieloides que no se transdiferencian en queratinocitos ectodérmicos.","D":"Es incorrecta porque la IL-10 y la arginasa son mediadores propios del fenotipo antiinflamatorio/reparador (M2) en la transición hacia la proliferación, no inhibidores tempranos a las 6 horas."},"feedback":"¡Brillante análisis inmunológico! Identificaste a la eferocitosis y la polarización de macrófagos hacia el fenotipo reparador como el interruptor maestro entre inflamación y proliferación.","consequence":"Cuando la herida queda estancada en la fase inflamatoria por persistencia de neutrófilos, el exceso de proteasas y ROS degrada los factores de crecimiento y la matriz extracelular naciente, provocando dehiscencia de suturas y formación de una úlcera o herida crónica.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":9,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.5","subtopic":"Proliferación","title":"Angiogénesis, vasculogénesis y síntesis de la matriz provisional en el tejido de granulación","stem":"Al sexto día del manejo de una herida abierta que se prepara como lecho receptor para un injerto cutáneo, se observa un tejido rojo brillante, granular y húmedo. El residente pregunta cómo se forman los nuevos vasos en este lecho y cuál es la composición bioquímica de la matriz extracelular que están depositando los fibroblastos en esta etapa (días 3 a 10). ¿Cuál es la explicación científicamente correcta?","options":{"A":"Los vasos se forman únicamente por anastomosis espontánea de arterias musculares de gran calibre sin participación de VEGF, y los fibroblastos depositan exclusivamente haces densos de colágeno tipo I reticulado desde el día 3.","B":"El color rojo brillante se debe a la extravasación masiva de eritrocitos libres por rotura venosa, ya que en la fase proliferativa la angiogénesis está completamente inhibida por el TGF-β.","C":"La red vascular se restaura mediante angiogénesis (brotación desde capilares maduros adyacentes estimulada por hipoxia y VEGF) y vasculogénesis (reclutamiento de células progenitoras endoteliales de médula ósea guiadas por SDF-1α, NO y MMP-9), mientras los fibroblastos degradan el coágulo de fibrina con MMPs y depositan una matriz provisional de colágeno tipo III, glucosaminoglicanos y fibronectina.","D":"Los queratinocitos foliculares degradan el colágeno tipo III y secretan una matriz mineralizada de hidroxiapatita para dar soporte rígido al tejido de granulación."},"correct":"C","justification":"Durante la fase proliferativa (que inicia entre los días 3 y 10 poslesión), la restauración microvascular ocurre por dos vías complementarias: 1) angiogénesis (brotación de neovasos a partir de células endoteliales residentes adyacentes, estimulada por hipoxia local, VEGF, PDGF y FGF-básico) y 2) vasculogénesis de novo (diferenciación de células progenitoras endoteliales movilizadas desde la médula ósea por NO, VEGF y MMP-9, y atraídas a las zonas de isquemia por el factor derivado del estroma SDF-1α). Simultáneamente, los fibroblastos migran al lecho, producen metaloproteinasas (MMPs) para reemplazar el coágulo de fibrina y sintetizan una matriz provisional compuesta por colágeno tipo III, glucosaminoglicanos y fibronectina.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la neovascularización requiere VEGF y células endoteliales/progenitoras, y el colágeno depositado inicialmente en la matriz provisional es predominantemente de tipo III (el reemplazo por tipo I ocurre en la remodelación).","B":"Es incorrecta porque el aspecto rojo clásico del tejido de granulación se debe a la densa red de neocapilares en formación (angiogénesis activa), no a hemorragia venosa ni a inhibición angiogénica.","D":"Es incorrecta porque la matriz provisional es sintetizada por fibroblastos a base de colágeno tipo III, fibronectina y proteoglicanos, nunca hidroxiapatita."},"feedback":"¡Excelente dominio de la fase proliferativa! Distinguiste con claridad entre angiogénesis por brotación y vasculogénesis por células progenitoras endoteliales, así como la composición rica en colágeno tipo III de la matriz provisional.","consequence":"Administrar fármacos antiangiogénicos (p. ej., inhibidores de VEGF como bevacizumab, AINEs o corticosteroides) o permitir la desecación del lecho en esta etapa detiene la formación del tejido de granulación e impide que un futuro injerto cutáneo pueda revascularizarse.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":10,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.5","subtopic":"Proliferación","title":"Cinética de la reepitelización por queratinocitos e inhibición por contacto","stem":"En un sitio donador de injerto de espesor parcial (donde se preservó la dermis reticular profunda y los anexos cutáneos), se evalúa el progreso del recubrimiento epitelial al quinto día posoperatorio. ¿De qué estructuras anatómicas provienen las células que reepitelizan este defecto, qué factores estimulan su migración y qué mecanismo detiene su avance una vez cubierta la superficie?","options":{"A":"Se originan por metaplasia directa de los adipocitos del tejido subcutáneo bajo el estímulo del cortisol sérico y continúan apilándose indefinidamente sin regulación por contacto.","B":"Proliferan a partir de células madre epiteliales de la capa basal de los bordes y de las vainas radiculares de los folículos pilosos remanentes, estimuladas por EGF, KGF y TGF-α; avanzan sobre la matriz de fibronectina/laminina-332 y detienen su migración por inhibición por contacto al tocarse entre sí.","C":"Migran exclusivamente desde el torrente sanguíneo como queratinocitos circulantes y requieren una costra seca y deshidratada para poder desplazarse sobre la dermis.","D":"Provienen únicamente de las glándulas sudoríparas ecrinas profundas y detienen su migración cuando los neutrófilos liberan trampas extracelulares sobre la epidermis."},"correct":"B","justification":"La reepitelización es iniciada por el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de queratinocitos (KGF) y el TGF-α producidos por plaquetas, queratinocitos y macrófagos reparadores. Los queratinocitos comienzan a migrar centralmente desde los bordes de la herida pocas horas después de la lesión, y a partir de las 72 horas proliferan las células madre epiteliales de la capa basal epidérmica y de las vainas radiculares de los folículos pilosos (lo que explica por qué las heridas de espesor parcial epitelizan desde islotes anexiales en toda la superficie). Además, los queratinocitos producen fibronectina, tenascina C y laminina 332, y detienen su migración mediante inhibición por contacto físico al encontrarse con queratinocitos vecinos.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque los adipocitos no sufren metaplasia hacia queratinocitos, el cortisol inhibe la cicatrización y la migración epitelial está estrictamente regulada por inhibición por contacto.","C":"Es incorrecta porque los queratinocitos son células epiteliales locales (no circulan en sangre) y requieren un ambiente húmedo y bien vascularizado, ya que la desecación y las escaras frenan su migración.","D":"Es incorrecta porque la fuente principal son los bordes basales y los folículos pilosos, y las NETs neutrofílicas son estructuras bactericidas inflamatorias, no señales de detención epitelial."},"feedback":"¡Respuesta impecable! Reconociste el origen dual de los queratinocitos (bordes basales y folículos pilosos), los factores EGF/KGF/TGF-α y el principio de inhibición por contacto.","consequence":"Colocar apósitos adherentes secos que arrancan la monocapa epitelial naciente o desecar el lecho destruye los islotes de queratinocitos derivados de los folículos pilosos, retrasando la reepitelización y convirtiendo una herida superficial en un defecto profundo.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":11,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.6","subtopic":"Remodelación o maduración","title":"Transición de colágeno tipo III a tipo I y límite biomecánico de la resistencia tensil","stem":"Un paciente fue sometido a una reconstrucción cutánea en una zona de alta movilidad articular hace 12 semanas. La incisión luce clínicamente cerrada y el propietario o paciente solicita reanudar esfuerzos mecánicos extremos asumiendo que la piel operada tiene ya el 100 % de la fuerza original. Basándose en la fisiología de la fase de remodelación o maduración (que inicia alrededor del día 21 y se extiende hasta por 1 año), ¿qué ocurre en la matriz extracelular y cuál es la resistencia tensil máxima real que alcanza la cicatriz?","options":{"A":"El colágeno tipo I es sustituido por colágeno tipo III elástico a partir del día 21, logrando a los 3 meses una resistencia tensil del 120 % superior a la de la dermis original.","B":"La herida alcanza el 100 % de su resistencia tensil original exactamente al día 14 posoperatorio al momento de retirar las suturas cutáneas, sin cambios ulteriores en la matriz.","C":"Durante la remodelación se regeneran por completo las crestas epidérmicas (rete pegs), las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos destruidos en una lesión de espesor total.","D":"El colágeno tipo III provisional es reemplazado gradualmente por colágeno tipo I más fuerte y organizado mediante la acción equilibrada de las MMPs; la fuerza tensil máxima se alcanza hacia las 11–14 semanas (3 meses o más), pero nunca iguala a la piel intacta, llegando solo a un máximo aproximado del 80 %."},"correct":"D","justification":"La fase de remodelación o maduración comienza alrededor del día 21 (semana 3) y puede continuar hasta por 1 año. En ella, el tejido de granulación cesa y el colágeno tipo III provisional es degradado por metaloproteinasas (MMPs) y reemplazado por haces más gruesos y organizados de colágeno tipo I, aumentando progresivamente la resistencia mecánica. La fuerza tensil máxima se alcanza aproximadamente entre las semanas 11 y 14 (3 meses en adelante), pero la organización fibrilar nunca es idéntica a la piel sana, alcanzando como máximo alrededor del 80 % de la resistencia original, además de carecer de crestas epidérmicas (rete pegs) y anexos subepidérmicos en cicatrices severas.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la transición ocurre de colágeno tipo III hacia colágeno tipo I (no al revés) y la cicatriz jamás supera el 80 % de la resistencia tensil de la piel sana.","B":"Es incorrecta porque a los 14 días la herida apenas cuenta con una fracción mínima de su resistencia tensil (dependiente aún del colágeno tipo III temprano) y el pico se logra recién a las 11–14 semanas.","C":"Es incorrecta porque en heridas severas el tejido cicatricial carece de crestas epidérmicas (rete pegs), lo que debilita la unión dermoepidérmica, y no regenera folículos pilosos ni glándulas sudoríparas destruidos."},"feedback":"¡Exacto! Has integrado perfectamente el recambio de colágeno tipo III por tipo I, el marco temporal (día 21 hasta 1 año, pico de fuerza a las 11–14 semanas) y el techo biomecánico del 80 %.","consequence":"Someter una reconstrucción a cargas mecánicas máximas de forma prematura o retirar el soporte en zonas de alta tensión ignorando que la cicatriz solo alcanza el 80 % de fuerza y carece de rete pegs provoca ensanchamiento cicatricial, erosión epidérmica por cizallamiento o dehiscencia tardía.","citation_text":"Wallace, H. A., Basehore, B. M., & Zito, P. M. (2023). Wound healing phases. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/"},{"id":12,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.6","subtopic":"Remodelación o maduración","title":"Diferenciación de miofibroblastos, contracción de la herida y patogénesis de la fibrosis","stem":"En una herida cercana al párpado inferior que cicatrizó con tensión excesiva, se desarrolla al segundo mes una retracción tisular severa que evierte el margen palpebral (ectropión cicatricial) junto con un cordón fibroso engrosado. ¿Qué célula, factor de crecimiento y alteración del mecanismo fisiológico de resolución en la fase de remodelación son responsables de esta complicación?","options":{"A":"Los fibroblastos estimulados por TGF-β1 se diferencian en miofibroblastos que expresan actina alfa de músculo liso (α-SMA) y generan fuerzas contráctiles; la falta de apoptosis de estos miofibroblastos tras la epitelización perpetúa la contracción y produce fibrosis o cicatrización patológica.","B":"Los queratinocitos suprabasales secretan colagenasa tipo IV bajo el efecto de la interleucina-10, disolviendo la dermis y causando laxitud extrema del párpado.","C":"Las plaquetas residuales del coágulo primario continúan contrayendo sus microtúbulos durante 6 meses porque carecen de núcleo para entrar en apoptosis.","D":"La regresión normal de los neocapilares al finalizar la remodelación provoca un aumento súbito del flujo sanguíneo que hincha la cicatriz de manera permanente."},"correct":"A","justification":"Durante la remodelación, el factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-β1) estimula a los fibroblastos para diferenciarse en miofibroblastos. Estas células expresan actina alfa de músculo liso (α-SMA), generando fuerzas de tracción contráctil en todo el lecho que aproximan los bordes de la herida. En condiciones fisiológicas, una vez completada la reepitelización, los miofibroblastos y las células endoteliales remanentes sufren apoptosis, dando lugar a una cicatriz madura relativamente acelular y con flujo sanguíneo basal. Sin embargo, cuando persiste la actividad de los miofibroblastos y falla su apoptosis, se produce contracción excesiva, fibrosis, cicatrices hipertróficas o queloides.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque la complicación descrita es una contractura cicatricial fibrótica por tracción activa de miofibroblastos, no una lisis dérmica con laxitud inducida por IL-10.","C":"Es incorrecta porque las plaquetas actúan únicamente en la hemostasia e inflamación inicial; la contracción tisular de la semana 3 en adelante depende de los miofibroblastos.","D":"Es incorrecta porque al concluir la remodelación la respuesta angiogénica cesa y el flujo sanguíneo disminuye a los niveles previos a la lesión, tornándose la cicatriz pálida e hipocelular."},"feedback":"¡Excelente correlación fisiopatológica! Identificaste el eje TGF-β1 -> miofibroblasto (α-SMA) y cómo el fallo en su apoptosis causa contractura patológica y fibrosis.","consequence":"Permitir el cierre por segunda intención o bajo tensión perpendicular a un margen libre (párpado, labio, ala nasal) sin considerar la contracción mediada por miofibroblastos provoca deformidades funcionales graves como ectropión, eclabio o estenosis.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":13,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.7","subtopic":"Respuesta inmunitaria","title":"Coordinación entre inmunidad innata y adaptativa en el microambiente de la herida","stem":"Durante la valoración de un paciente con inmunosupresión secundaria a hipercortisolismo crónico y tratamiento citotóxico que requiere reconstrucción de un defecto cutáneo, el equipo quirúrgico analiza el riesgo de infección y dehiscencia. ¿Cómo interactúan las células inmunitarias (células NK, linfocitos T, macrófagos) en una herida normal y qué alteración específica producen los glucocorticoides y el estrés crónico sobre esta respuesta?","options":{"A":"En una herida normal los linfocitos B son las primeras células en llegar a los 5 minutos para fagocitar bacterias, mientras que los corticosteroides estimulan la proliferación de linfocitos T citotóxicos acelerando el cierre.","B":"En condiciones normales, las células NK secretan IFN-γ que junto a DAMPs/PAMPs polariza macrófagos para activar linfocitos T colaboradores y depurar patógenos; el exceso de cortisol suprime la inmunidad innata y adaptativa, inhibe citocinas proinflamatorias, induce apoptosis de linfocitos B y reduce la actividad linfocitaria, prolongando la fase inflamatoria por infección no controlada.","C":"Las células NK y los linfocitos T destruyen fisiológicamente a los fibroblastos sanos durante los primeros 7 días, por lo que la inmunosupresión con glucocorticoides mejora siempre la resistencia tensil de las heridas.","D":"La respuesta inmunitaria de la piel depende exclusivamente de eosinófilos y basófilos, los cuales son insensibles al cortisol y a los agentes quimioterápicos."},"correct":"B","justification":"La cicatrización normal requiere una estrecha coordinación entre la inmunidad innata y adaptativa: las células asesinas naturales (NK) liberan interferón gamma (IFN-γ) que, junto con DAMPs y PAMPs, polariza a los macrófagos hacia un fenotipo proinflamatorio capaz de secretar citocinas y quimiocinas que estimulan respuestas de células NK, macrófagos y linfocitos T colaboradores (helper). En estados de estrés crónico o administración de corticosteroides/inmunosupresores, se suprimen tanto la inmunidad innata como la adaptativa, disminuye la actividad de los linfocitos, ocurre apoptosis de células B y se reduce la capacidad bactericida, lo que predispone a infecciones que extienden patológicamente la fase inflamatoria y retrasan el cierre.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque las primeras células reclutadas son los neutrófilos (no los linfocitos B) y los corticosteroides deprimen la función linfocitaria y retrasan la cicatrización.","C":"Es incorrecta porque los linfocitos T y macrófagos regulan positivamente la transición reparadora y la inmunosupresión con esteroides deteriora la síntesis de colágeno y la fuerza tensil.","D":"Es incorrecta porque la inmunidad cutánea reparadora está orquestada por neutrófilos, monocitos/macrófagos, células NK y linfocitos T, todos ellos altamente sensibles a glucocorticoides y quimioterapia."},"feedback":"¡Excelente integración inmunológica! Relacionaste correctamente la vía NK (IFN-γ) -> macrófago -> linfocito T helper con los efectos inmunosupresores y pro-apoptóticos del cortisol.","consequence":"Realizar colgajos complejos en pacientes inmunosuprimidos o bajo corticoterapia sin optimizar su estado inmunitario y nutricional favorece la colonización bacteriana profunda, formación de biopelículas (biofilms), sepsis local y pérdida total del tejido reconstruido.","citation_text":"Chu, B., Marwaha, K., Sanvictores, T., Awosika, A. O., & Ayers, D. (2024). Physiology, stress reaction. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541120/"},{"id":14,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.7","subtopic":"Respuesta inmunitaria","title":"Impacto de la inmunonutrición enteral temprana y las biopelículas sobre la defensa del huésped","stem":"Un paciente crítico con enteritis severa y herida traumática abierta lleva 48 horas hospitalizado sin ingesta oral. Al mismo tiempo, la herida presenta una biopelícula (biofilm) bacteriana adherida al lecho. Desde el punto de vista de la respuesta inmunitaria sistémica y local, ¿por qué están indicados tanto el soporte enteral temprano como el desbridamiento mecánico del biofilm antes de intentar cualquier reconstrucción?","options":{"A":"El ayuno prolongado fortalece la inmunidad mucosa intestinal al dejar en reposo a los enterocitos, y el biofilm bacteriano debe conservarse intacto porque actúa como un apósito biológico rico en anticuerpos.","B":"La nutrición parenteral total es superior a la enteral para mantener las placas de Peyer activas, y el biofilm se elimina únicamente aplicando antibióticos tópicos sin necesidad de limpieza ni desbridamiento.","C":"La nutrición enteral temprana preserva la integridad de la barrera mucosa intestinal (evitando la translocación bacteriana y el deterioro inmunitario sistémico), mientras que el desbridamiento elimina el biofilm, el cual genera un microambiente hipóxico y ácido que bloquea físicamente la migración celular y la penetración de anticuerpos y antibióticos.","D":"El biofilm bacteriano alcaliniza e hiperoxigena el lecho quirúrgico, estimulando de forma excesiva la fagocitosis por parte de los linfocitos B."},"correct":"C","justification":"A nivel sistémico, el soporte nutricional enteral temprano preserva la integridad de la barrera mucosa gastrointestinal, reduce la pérdida proteica entérica y previene la translocación bacteriana e inflamación sistémica inducidas por la inanición y el estrés. A nivel local en la herida, la biopelícula (biofilm) es una matriz polimérica producida por comunidades bacterianas para protegerse de las defensas inmunitarias del huésped: genera un entorno de bajo oxígeno y bajo pH, y crea una barrera física que impide tanto la migración celular reparadora como la penetración de anticuerpos y antibióticos, por lo que requiere limpieza e irrigación/desbridamiento físico.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la inanición >3 días atrofia la mucosa intestinal e incrementa la permeabilidad bacteriana, y el biofilm es un factor inhibitorio crítico de la cicatrización, nunca un apósito benéfico.","B":"Es incorrecta porque la falta de nutrientes intraluminales deteriora la barrera intestinal y los antibióticos por sí solos no penetran eficazmente la barrera física del biofilm sin desbridamiento previo.","D":"Es incorrecta porque el biofilm produce un ambiente hipóxico (bajo O2) y ácido (bajo pH) que paraliza la respuesta inmunitaria local."},"feedback":"¡Razonamiento clínico integral! Conectaste la función inmunológica de la mucosa intestinal mediante nutrición enteral temprana con el mecanismo de evasión inmunitaria local de las biopelículas.","consequence":"Omitir el soporte enteral temprano y colocar un injerto o colgajo sobre un lecho con biofilm produce fracaso absoluto de la prendida por bloqueo físico de la inosculación, lisis enzimática del tejido y riesgo de sepsis sistémica de origen tanto cutáneo como entérico.","citation_text":"Wallace, H. A., Basehore, B. M., & Zito, P. M. (2023). Wound healing phases. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/"},{"id":15,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.8","subtopic":"Marcadores biológicos","title":"Valor pronóstico de la albúmina sérica en el riesgo de infección quirúrgica y farmacocinética","stem":"Un paciente programado para cirugía reconstructiva extensa presenta una concentración de albúmina sérica preoperatoria de 2.3 g/dL (rango de referencia normal: 3.5–5.0 g/dL), asociada a malnutrición e inflamación subyacente. ¿Qué implicaciones clínicas directas tiene esta hipoalbuminemia sobre el riesgo de complicaciones en la herida quirúrgica, el equilibrio hídrico tisular y la dosificación de fármacos perioperatorios altamente unidos a proteínas (como antiinflamatorios, antibióticos betalactámicos o anestésicos)?","options":{"A":"La albúmina <2.5 g/dL incrementa la presión oncótica intravascular deshidratando el lecho quirúrgico e inactiva por completo los fármacos anestésicos al secuestrarlos irreversiblemente en los hepatocitos.","B":"La concentración de albúmina sérica depende exclusivamente de la síntesis muscular esquelética y no sufre ninguna alteración durante estados inflamatorios ni modifica la cicatrización de las incisiones.","C":"Una albúmina de 2.3 g/dL protege contra el edema de los colgajos cutáneos porque disminuye la permeabilidad vascular endotelial y acelera el drenaje linfático.","D":"Niveles de albúmina <3.5 g/dL incrementan significativamente (hasta 2.5 veces) el riesgo de infección del sitio quirúrgico y retrasan la cicatrización; además, reducen la presión oncótica capilar favoreciendo el edema intersticial y, al caer por debajo de 2.5 g/dL, aumentan la fracción libre activa de fármacos unidos a los sitios de Sudlow I y II, elevando el riesgo de toxicidad farmacológica."},"correct":"D","justification":"La albúmina es sintetizada exclusivamente en el hígado (10–15 g/día) y constituye el principal modulador de la presión oncótica plasmática y transportador de ligandos endógenos y exógenos en los sitios de unión de Sudlow I y II. Clínicamente, concentraciones de albúmina <3.5 g/dL se asocian con un incremento de ~2.5 veces en el riesgo de infección del sitio quirúrgico (SSI) y deficiente cicatrización incisional. Asimismo, la hipoalbuminemia reduce la presión oncótica capilar generando edema tisular (que dificulta la difusión de oxígeno en colgajos) y, especialmente con valores <2.5 g/dL, disminuye los sitios de unión disponibles, aumentando la fracción libre farmacológicamente activa y la sensibilidad/toxicidad a fármacos.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la hipoalbuminemia disminuye (no aumenta) la presión oncótica plasmática, provocando extravasación de líquido al intersticio (edema/anasarca), y aumenta la fracción libre de fármacos.","B":"Es incorrecta porque la albúmina se sintetiza en los hepatocitos y su expresión de ARNm hepático es regulada negativamente tanto por la malnutrición como por la inflamación sistémica.","C":"Es incorrecta porque la caída de la presión oncótica combinada con el aumento de permeabilidad vascular inflamatoria agrava severamente el edema del colgajo y del lecho quirúrgico."},"feedback":"¡Excelente interpretación clínica de biomarcadores! Vinculaste el umbral crítico de albúmina (<3.5 g/dL para infección quirúrgica y <2.5 g/dL para toxicidad farmacológica) con la ecuación de presión oncótica capilar.","consequence":"Ignorar una hipoalbuminemia de 2.3 g/dL antes de una cirugía reconstructiva conduce a edema intersticial severo del colgajo, hipoxia por barrera de difusión, sobredosificación relativa de anestésicos/analgésicos y dehiscencia séptica de la herida.","citation_text":"Moman, R. N., Gupta, N., Singh, C., & Varacallo, M. A. (2026). Physiology, albumin. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459198/"},{"id":16,"level":1,"level_name":"Nivel 1. Nutrición quirúrgica","subtopic_num":"1.8","subtopic":"Marcadores biológicos","title":"Interpretación integrada de albúmina, prealbúmina, proteína C reactiva (PCR) y estado de hidratación","stem":"Un paciente ingresa tras 48 horas de ayuno y vómito agudo con una albúmina sérica medida de 4.8 g/dL; tras rehidratación intravenosa con cristaloides y aparición de una respuesta inflamatoria aguda posquirúrgica (proteína C reactiva elevada), la albúmina cae a 2.8 g/dL en 36 horas. Al evaluar la respuesta al soporte nutricional recién instaurado, ¿cómo deben interpretarse conjuntamente estos marcadores biológicos (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína fijadora de retinol y PCR)?","options":{"A":"El valor inicial alto de albúmina reflejaba hemoconcentración por deshidratación y su caída rápida se debe a hemodilución, escape transcapilar e inhibición inflamatoria del ARNm hepático; ningún marcador proteico aislado es suficiente por sí solo, por lo que prealbúmina, albúmina y proteína fijadora de retinol deben interpretarse siempre junto con la PCR (inflamación) y el examen físico nutricional.","B":"La caída de la albúmina de 4.8 a 2.8 g/dL en 36 horas demuestra que el soporte nutricional enteral está destruyendo los hepatocitos y debe suspenderse de inmediato la alimentación.","C":"El valor inicial de 4.8 g/dL confirma una sobreproducción hepática primaria de albúmina que garantiza reservas proteicas inagotables durante los siguientes 30 días sin necesidad de monitoreo.","D":"La albúmina sérica es el único marcador necesario y suficiente para diagnosticar desnutrición aguda, sin que la deshidratación, la insuficiencia hepática o la inflamación alteren jamás su concentración."},"correct":"A","justification":"La hiperalbuminemia verdadera por sobreproducción hepática es extremadamente rara; valores elevados en la práctica clínica reflejan hemoconcentración por deshidratación o depleción de volumen y se normalizan o descienden al rehidratar al paciente. A su vez, el ayuno reduce la síntesis de albúmina hasta en un tercio en 24–48 horas (aunque la síntesis hepática se reactiva en 15–30 minutos tras reponer nutrientes) y la inflamación aguda (reflejada por la proteína C reactiva) disminuye drásticamente la albúmina sérica por regulación negativa del ARNm hepático, mayor catabolismo y aumento de la permeabilidad vascular. Por ello, ni la albúmina ni la prealbúmina, transferrina o proteína fijadora de retinol son suficientes de forma aislada, debiendo interpretarse de manera integrada con el estado inflamatorio, hídrico y el examen físico.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque el descenso tras la fluidoterapia se explica por corrección de la hemoconcentración y redistribución vascular por inflamación aguda, no por hepatotoxicidad de la dieta enteral.","C":"Es incorrecta porque el aumento medido de albúmina en pacientes con vómito se debe a pérdida de agua plasmática (hemoconcentración), ocultando un déficit nutricional subyacente.","D":"Es incorrecta porque la albúmina es una proteína de fase aguda negativa altamente influenciada por la inflamación, la función hepática y el volumen plasmático, por lo que nunca debe evaluarse aisladamente."},"feedback":"¡Interpretación clínica sobresaliente! Diferenciaste con precisión la pseudohiperalbuminemia por deshidratación del efecto de fase aguda negativa en presencia de inflamación.","consequence":"Confiar ciegamente en una albúmina inicialmente normal o alta en un paciente deshidratado lleva a omitir el soporte nutricional perioperatorio, descubriendo tardíamente una desnutrición severa cuando ya se ha producido el fallo de cicatrización.","citation_text":"Moman, R. N., Gupta, N., Singh, C., & Varacallo, M. A. (2026). Physiology, albumin. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459198/"},{"id":17,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.1","subtopic":"Sonda nasogástrica","title":"Características, indicaciones clínicas y verificación radiográfica de la sonda nasogástrica","stem":"Un paciente hospitalizado con anorexia de 3 días tras un traumatismo facial leve (con cavidad nasal permeable y tracto gastrointestinal funcional) presenta además hipomotilidad gástrica moderada con acumulación de gas y líquido residual, pero no es candidato estable para anestesia general prolongada. Se decide colocar una sonda nasogástrica (NG) de calibre 8–12 Fr. ¿Cuáles son las características e indicaciones clínicas que justifican elegir la sonda NG en este caso y cómo debe confirmarse su colocación antes de usarla?","options":{"A":"Es una sonda permanente diseñada para permanecer más de 6 meses y administrar dietas enlatadas espesas sin diluir; su ubicación correcta se confirma únicamente inyectando un bolo de dieta de 50 mL y observando si el paciente tose.","B":"Su indicación principal es en pacientes con vómito incoercible y obstrucción completa del tracto de salida gástrico para infundir dieta directamente en el duodeno distal sin control radiológico.","C":"Es una sonda de corto plazo (pocos días) y calibre pequeño que no requiere anestesia general, permite tanto la administración de dietas líquidas como la aspiración/descompresión de gas y residuo gástrico al llegar su extremo al estómago; su posición debe confirmarse obligatoriamente mediante radiografía simple antes de infundir nutrientes.","D":"Requiere laparotomía exploratoria y pexia de la pared gástrica al abdomen para su colocación, siendo de elección en traumatismos severos de cornetes nasales con epistaxis activa."},"correct":"C","justification":"La sonda nasogástrica (NG) es un dispositivo flexible de pequeño calibre (habitualmente 8 a 12 Fr según el tamaño del paciente) indicado para soporte nutricional enteral a corto plazo (unos pocos días) en pacientes que no toleran anestesia general, con la ventaja específica sobre la nasoesofágica de que su extremo distal se aloja en el estómago, permitiendo realizar descompresión gástrica (aspiración de aire y líquido residual) además de infundir dietas líquidas. Antes de iniciar la alimentación, la ubicación de la punta distal debe confirmarse mediante radiografía simple toracoabdominal para descartar intubación traqueobronquial.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la sonda NG es exclusivamente de uso temporal a corto plazo, su estrecho calibre solo admite dietas líquidas (no papillas espesas) y nunca debe probarse infundiendo alimento sin confirmación previa.","B":"Es incorrecta porque el vómito incoercible y la obstrucción del tracto de salida gástrico contraindican la alimentación pre-pilórica (gástrica), requiriendo acceso pospilórico (yeyunostomía).","D":"Es incorrecta porque se inserta por vía intranasal sin laparotomía y está contraindicada en traumatismos o patologías severas de la cavidad nasal."},"feedback":"¡Excelente decisión clínica! Identificaste la doble utilidad de la sonda nasogástrica (nutrición líquida a corto plazo + descompresión gástrica) y la obligatoriedad del control radiográfico.","consequence":"Infundir dieta líquida a través de una sonda nasogástrica sin confirmar radiográficamente su posición puede resultar en la administración directa de alimento en el árbol bronquial izquierdo o derecho, provocando neumonía por aspiración fulminante y muerte.","citation_text":"Jamieson, N. C., & Tadi, P. (2023). Feeding tube. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559044/"},{"id":18,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.1","subtopic":"Sonda nasogástrica","title":"Manejo de la infusión, cálculo de volumen por toma y complicaciones de la sonda nasogástrica","stem":"En un paciente de 10 kg portador de una sonda nasogástrica se prescribe el Día 1 el 33 % de su RER (RER total = 394 kcal/día; meta Día 1 = 130 kcal/día) utilizando una dieta líquida comercial de 1.0 kcal/mL dividida en 4 tomas diarias (cada 6 horas). ¿Cuál es el manejo correcto del volumen y tiempo de administración por toma, y qué complicación específica se asocia al hecho de que la sonda atraviese el esfínter esofágico inferior (cardias)?","options":{"A":"Se deben administrar los 130 mL en un único bolo rápido de 30 segundos refrigerado a 4 °C; el paso por el cardias previene por completo el reflujo gastroesofágico al sellar el esfínter.","B":"Se deben administrar 32.5 mL por toma (3.25 mL/kg, respetando el límite inicial ≤5 mL/kg/toma) a temperatura ambiente durante 10 a 15 minutos; dado que la sonda atraviesa el esfínter esofágico inferior, predispone a reflujo gastroesofágico, esofagitis y regurgitación.","C":"Se debe diluir una lata de alimento en trozos (chunky) con 20 mL de agua e inyectarla a alta presión; la principal complicación de la sonda NG es la peritonitis séptica por dehiscencia de enterotomía.","D":"Se deben infundir 80 mL/kg por toma cada 12 horas; la sonda NG no presenta riesgo de epistaxis, rinitis ni obstrucción del lumen."},"correct":"B","justification":"Para cubrir 130 kcal/día con una dieta líquida de 1.0 kcal/mL se requieren 130 mL/día; divididos en 4 tomas (cada 6 horas) corresponden a 32.5 mL por toma, equivalentes a 3.25 mL/kg, lo cual cumple la regla de seguridad de iniciar con no más de 5 mL/kg por toma. La dieta debe administrarse a temperatura ambiente durante 10 a 15 minutos. Una complicación anatómica importante de la sonda nasogástrica (a diferencia de la nasoesofágica) es que al cruzar el esfínter esofágico inferior (cardias) mantiene parcialmente abierto el esfínter, predisponiendo a reflujo gastroesofágico, esofagitis péptica y estenosis esofágica, además de rinitis, epistaxis o retiro accidental.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque administrar todo el volumen diario en un bolo rápido y frío desencadena náuseas y vómito reflejo, y la sonda a través del cardias favorece (no previene) el reflujo gastroesofágico.","C":"Es incorrecta porque las dietas enlatadas en trozos obstruyen de inmediato el estrecho lumen de una sonda NG (que requiere dietas líquidas sin diluir) y la sonda NG no involucra enterotomía abdominal.","D":"Es incorrecta porque el volumen máximo inicial no debe superar los 5 mL/kg por toma (e incluso en pacientes adaptados el tope fisiológico es 30–40 mL/kg), y la sonda NG sí puede causar rinitis, epistaxis y obstrucción."},"feedback":"¡Cálculo y manejo clínico impecables! Verificaste que 3.25 mL/kg/toma respeta el umbral inicial de ≤5 mL/kg y reconociste el riesgo de reflujo gastroesofágico al atravesar el cardias.","consequence":"Administrar bolos rápidos que superen los 5 mL/kg iniciales o ignorar la incompetencia del cardias inducida por la sonda NG provoca reflujo ácido severo, esofagitis ulcerativa, vómito y neumonía por aspiración.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"},{"id":19,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.2","subtopic":"Sonda nasoesofágica","title":"Ubicación anatómica, indicaciones clínicas y ventajas de la sonda nasoesofágica frente a la nasogástrica","stem":"Un paciente felino de 4 kg con lipidosis hepática incipiente e hiporexia de 3 días requiere soporte enteral inmediato por unos pocos días mientras se estabiliza metabólicamente para el manejo definitivo. Presenta motilidad esofágica y gástrica conservadas y ausencia de vómito. ¿Dónde debe alojarse exactamente el extremo distal de una sonda nasoesofágica (NE), qué ventaja anatómica ofrece sobre la sonda nasogástrica y en qué pacientes está contraindicada?","options":{"A":"Su punta debe ubicarse en el esófago caudal (craneal al esfínter esofágico inferior/cardias), lo que preserva la competencia del cardias y reduce el riesgo de reflujo gastroesofágico; está indicada para nutrición líquida a corto plazo y contraindicada en pacientes comatosos, sin reflejo deglutorio, con megaesófago o vómito activo.","B":"Su punta debe atravesar el cardias y el píloro hasta alojarse en el duodeno descendente, estando indicada especialmente en pacientes con megaesófago severo y fracturas maxilofaciales bilaterales.","C":"Se coloca mediante una incisión quirúrgica en la pared cervical lateral bajo anestesia general profunda y permite administrar croquetas trituradas durante más de 90 días.","D":"Su extremo distal debe quedar en la nasofaringe rostral a la epiglotis para estimular el reflejo de deglución voluntaria en pacientes anestesiados."},"correct":"A","justification":"La sonda nasoesofágica (NE) se inserta por vía nasal hasta ubicar su extremo distal en el esófago torácico caudal (a nivel del 7.º–9.º espacio intercostal), terminando craneal al esfínter esofágico inferior. Al no cruzar el cardias, evita mantener abierto el esfínter y disminuye la incidencia de reflujo gastroesofágico y esofagitis en comparación con la sonda nasogástrica. Es ideal para soporte de corto plazo (<5–7 días) con dietas líquidas sin necesidad de anestesia general, pero requiere que el esófago y el estómago sean funcionales y que el paciente conserve el reflejo tusígeno y deglutorio (contraindicada en estupor/coma, dismotilidad esofágica o vómito).","distractors":{"B":"Es incorrecta porque si atraviesa el cardias deja de ser nasoesofágica, y está formalmente contraindicada en megaesófago o traumatismo nasal/maxilofacial.","C":"Es incorrecta porque la inserción cervical quirúrgica corresponde a la sonda de esofagostomía, no a la nasoesofágica, y la sonda NE solo admite dietas líquidas a corto plazo.","D":"Es incorrecta porque dejar la punta en la faringe rostral a la epiglotis provoca aspiración laringotraqueal inmediata al infundir el alimento líquido."},"feedback":"¡Excelente distinción anatómica y clínica! Reconociste por qué terminar la sonda en el esófago caudal protege el esfínter esofágico inferior y cuáles son sus contraindicaciones funcionales.","consequence":"Colocar una sonda nasoesofágica en un paciente con megaesófago, esofagitis severa o depresión del sensorio sin reflejo protector de la vía aérea provoca acumulación de líquido en el esófago, regurgitación pasiva y broncoaspiración letal.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"},{"id":20,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.2","subtopic":"Sonda nasoesofágica","title":"Selección de dieta, manejo de permeabilidad y complicaciones de la sonda nasoesofágica","stem":"Un paciente lleva 48 horas con una sonda nasoesofágica de 5 Fr recibiendo soporte nutricional cada 4 horas. Durante el turno nocturno se intenta administrar una dieta enlatada tipo paté diluida únicamente con una pequeña cantidad de agua sin licuar, observándose resistencia total al paso del émbolo y posteriormente un episodio de vómito intenso seguido de tos al intentar irrigar la sonda con solución salina. ¿Qué errores de manejo ocurrieron y qué complicación grave debe sospecharse de inmediato?","options":{"A":"Las sondas nasoesofágicas de 5 Fr están diseñadas para recibir dietas enlatadas sin diluir, por lo que la obstrucción indica que la sonda se fusionó químicamente con la mucosa gástrica.","B":"La tos al irrigar con solución salina es un reflejo vagal benigno normal que confirma que la sonda continúa correctamente alojada en el cardias.","C":"Ante la obstrucción de una sonda nasoesofágica debe introducirse un mandril metálico rígido a ciegas con fuerza máxima para perforar el tapón alimentario dentro del esófago.","D":"Por su reducido calibre (5–8 Fr), las sondas nasoesofágicas solo admiten dietas líquidas comerciales sin diluir (no dietas enlatadas que obstruyen el lumen); además, tras un episodio de vómito la punta de la sonda NE puede desplazarse retrógradamente hacia la faringe e ingresar a la tráquea, por lo que debe verificarse su posición antes de infundir líquidos."},"correct":"D","justification":"Debido al calibre estrecho de las sondas nasoesofágicas y nasogástricas, únicamente deben utilizarse dietas líquidas que fluyen sin dilución a través del tubo, además de lavar la sonda con agua tibia antes y después de cada toma para prevenir obstrucciones. Asimismo, una complicación clásica de la sonda nasoesofágica es el desplazamiento de su punta hacia la orofaringe o laringe/tráquea tras episodios de vómito o estornudos; la aparición de tos durante el lavado salino obliga a suspender de inmediato la infusión y reconfirmar radiográficamente la ubicación de la sonda.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque las dietas enlatadas requieren sondas de mayor calibre (esofagostomía o gastrostomía) y obstruyen las sondas nasoesofágicas de 5 Fr.","B":"Es incorrecta porque la tos al instilar solución salina es un signo cardinal de malposición o migración hacia las vías respiratorias, nunca un hallazgo benigno.","C":"Es incorrecta porque introducir un mandril o guía metálica rígida in situ con la sonda colocada conlleva un riesgo altísimo de perforación esofágica y mediastinitis séptica."},"feedback":"¡Muy bien detectado! Identificaste tanto la restricción estricta a dietas líquidas por el calibre de la sonda NE como el peligro de migración traqueal secundaria al vómito.","consequence":"Continuar la infusión de dieta tras un episodio de vómito y tos sin verificar la posición de la sonda nasoesofágica desplazada ocasiona neumonía por aspiración iatrogénica o asfixia aguda.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"},{"id":21,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.3","subtopic":"Sonda de esofagostomía","title":"Indicaciones clínicas, colocación cervical y preparación de mezclas para sonda de esofagostomía","stem":"Un paciente con fractura mandibular conminuta y reconstrucción maxilofacial compleja requerirá soporte nutricional enteral durante 3 a 4 semanas, incluyendo manejo ambulatorio en casa, pero se encuentra hemodinámicamente estable para anestesia general y su esófago y estómago funcionan normalmente. Se coloca una sonda de esofagostomía (sonda E) de 14 Fr. ¿Por qué es la técnica de elección en este caso y cómo debe prepararse y calcularse la densidad calórica de una lata pequeña de dieta tipo paté (156 g, 180 kcal totales) licuada con 50 mL de agua?","options":{"A":"Se coloca sin anestesia general a través del meato nasal ventral y solo permite administrar suero glucosado al 5 %; la densidad energética de la mezcla con agua aumenta a 2.5 kcal/mL.","B":"Permite sortear la cavidad oral y nasal lesionadas, admite sondas de mayor calibre para uso prolongado en casa y administración de medicamentos; asumiendo 1 g ≈ 1 mL, la mezcla tendrá un volumen total de 206 mL (156 mL + 50 mL de agua con 0 kcal) y una densidad energética de 180 kcal / 206 mL = 0.87 kcal/mL, debiendo licuarse y probarse antes en una sonda no utilizada.","C":"Su punta debe alojarse dentro del estómago atravesando el cardias para descomprimir gas, y la lata debe administrarse en trozos enteros sin usar licuadora.","D":"Requiere esperar 14 días para que se forme un tracto fibroso peritubular antes de poder retirar la sonda si el paciente recupera el apetito voluntario a la semana."},"correct":"B","justification":"La sonda de esofagostomía está indicada cuando se requiere soporte enteral de mediano a largo plazo (semanas) en pacientes estables para anestesia general breve que presentan patologías orales, nasales o maxilofaciales pero conservan la función esofagogástrica. Su mayor calibre permite administrar dietas enlatadas tipo paté licuadas con agua o con dieta líquida (para una lata pequeña de 5–6 oz se emplean ~50 mL de líquido; para una lata grande de 12–14 oz, ~100 mL). Aplicando las fórmulas de nutrición clínica (1 g de alimento ≈ 1 mL; kcal del agua = 0), la densidad es (180 + 0) / (156 + 50) = 0.87 kcal/mL, y la mezcla siempre debe pasarse por licuadora y probarse en un tubo externo antes de infundirla.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la sonda de esofagostomía se inserta quirúrgicamente por la región cervical lateral izquierda bajo anestesia general y diluir con agua (0 kcal/mL) disminuye la densidad calórica por mililitro, no la aumenta.","C":"Es incorrecta porque la punta de la sonda de esofagostomía debe ubicarse en el esófago caudal (craneal al cardias) para evitar reflujo gastroesofágico, y las dietas con trozos sin licuar obstruyen la sonda.","D":"Es incorrecta porque, a diferencia de la gastrostomía o yeyunostomía (que abren vísceras peritoneales), la sonda de esofagostomía puede retirarse en cualquier momento en que ya no se necesite, cerrando el estoma cervical por segunda intención."},"feedback":"¡Excelente dominio técnico y matemático! Calculaste correctamente la densidad de la mezcla (0.87 kcal/mL) y fundamentaste las indicaciones maxilofaciales y ventajas de la sonda de esofagostomía.","consequence":"No licuar homogéneamente la dieta tipo paté o elegir una dieta en trozos obstruye el lumen de la sonda de esofagostomía, mientras que ubicar su punta dentro del estómago induce reflujo gastroesofágico severo y esofagitis.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"},{"id":22,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.3","subtopic":"Sonda de esofagostomía","title":"Vigilancia del estoma cervical, prevención de infecciones y complicaciones de la sonda de esofagostomía","stem":"Un paciente es dado de alta con una sonda de esofagostomía para continuar la rehabilitación nutricional domiciliaria tras una cirugía reconstructiva. A los 6 días acude a revisión para control de peso, condición corporal y evaluación del sitio de inserción. ¿Qué cuidados de manejo y monitoreo del estoma cervical son indispensables y qué complicaciones anatómicas o infecciosas deben vigilarse en esta técnica?","options":{"A":"El vendaje cervical debe permanecer hermético sin cambiarse ni revisarse durante 30 días continuos, ya que el estoma cervical es estéril y nunca desarrolla infecciones locales.","B":"Si el paciente vomita la punta de la sonda hacia la cavidad oral y la muerde, el propietario debe empujar el fragmento cortado hacia el estómago con una varilla.","C":"Debe inspeccionarse y limpiarse periódicamente el sitio de salida cervical buscando eritema, exudado purulento, celulitis o aflojamiento de la sutura en sandalia romana/mariposa, además de evitar lesionar la vena yugular externa, arteria carótida y nervio laríngeo recurrente durante su colocación y confirmar radiográficamente que no haya acodamiento ni desplazamiento de la sonda.","D":"La complicación más frecuente de la sonda de esofagostomía es la peritonitis biliar por perforación del conducto colédoco durante la punción cervical."},"correct":"C","justification":"El manejo posoperatorio de una sonda de esofagostomía exige reevaluaciones clínicas periódicas del sitio de salida del tubo (estoma cervical), peso corporal, condición muscular y parámetros metabólicos. Las complicaciones más relevantes incluyen infección o celulitis/absceso del estoma cervical (la más frecuente si se descuida la higiene del sitio de entrada), desplazamiento o expulsión oral de la sonda tras el vómito, obstrucción luminal y, durante la colocación quirúrgica cervical, el riesgo de lesionar estructuras neurovasculares adyacentes (vena yugular, arteria carótida, tronco vagosimpático o nervio laríngeo recurrente).","distractors":{"A":"Es incorrecta porque dejar el sitio de ostomía sin inspección ni limpieza favorece la acumulación de secreciones, maceración cutánea e infección/absceso periostomal grave.","B":"Es incorrecta porque si el paciente regurgita y muerde la sonda existe riesgo de aspiración o cuerpo extraño gastrointestinal, requiriendo evaluación médica inmediata y retiro/reemplazo seguro.","D":"Es incorrecta porque la sonda de esofagostomía se coloca en el cuello y su extremo queda en el tórax (esófago caudal), sin entrar jamás en la cavidad peritoneal ni acercarse a la vía biliar."},"feedback":"¡Muy bien! Reconociste la importancia del monitoreo del estoma cervical, la anatomía neurovascular del cuello y las complicaciones mecánicas e infecciosas de la sonda de esofagostomía.","consequence":"Omitir la inspección y antisepsia del estoma cervical o colocar una sutura de fijación con tensión excesiva sobre la piel provoca necrosis cutánea periestomal, infección cervical profunda, fascitis necrotizante o pérdida prematura de la sonda.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"},{"id":23,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.4","subtopic":"Sonda de gastrostomía","title":"Indicaciones clínicas, técnicas de colocación (PEG vs. Stamm) y anatomía quirúrgica de la gastrostomía","stem":"Un paciente con estenosis esofágica severa secundaria a traumatismo cáustico y desnutrición moderada-severa requerirá soporte nutricional enteral por más de 30 días, contando con vaciamiento gástrico y tránsito intestinal normales. Se evalúa colocar una sonda de gastrostomía (18–20 Fr) mediante técnica endoscópica percutánea (PEG de Ponsky) o gastrostomía quirúrgica abierta de Stamm. ¿Qué principios anatómicos y técnicos rigen su colocación segura?","options":{"A":"Está indicada para nutrición enteral prolongada o cuando es necesario sortear el esófago; se coloca en la pared anterior del cuerpo gástrico (en PEG mediante insuflación y transiluminación gástrica cuidando no lesionar el colon transverso ni el lóbulo hepático izquierdo en casos de hepatomegalia; en la técnica abierta de Stamm mediante jaretas concéntricas y gastropexia de la pared gástrica a la pared abdominal anterior).","B":"Debe insertarse directamente en el píloro para bloquear el paso de ácido al duodeno, sin necesidad de fijar ni adosar el estómago a la pared abdominal.","C":"Está indicada principalmente en pacientes con obstrucción pilórica completa, gastroparesia severa, ascitis a tensión o peritonitis séptica difusa.","D":"Se utilizan sondas rígidas de calibre 5 Fr diseñadas para retirarse a las 24 horas de su colocación percutánea sin ningún riesgo peritoneal."},"correct":"A","justification":"Las sondas de gastrostomía (de mayor diámetro, p. ej., 18–20 Fr, y material flexible para larga duración) están indicadas cuando se requiere soporte enteral prolongado (>30 días) o cuando existen trastornos de la deglución o patologías esofágicas que impiden el paso a través del esófago. El sitio anatómico ideal es la pared anterior del cuerpo del estómago. En la técnica PEG (Ponsky pull) se insufla y transilumina el estómago para evitar interposición del colon transverso (unido a la curvatura mayor por el ligamento gastrocólico) o punción transhepática del lóbulo hepático izquierdo. En la técnica abierta de Stamm o laparoscópica se realizan suturas en bolsa de tabaco (jareta) concéntricas y se fija (pexia) el estómago a la pared abdominal anterior sin tensión.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque colocar la sonda en el píloro obstruye el vaciamiento gástrico, y la aposición/fijación del estómago a la pared abdominal es indispensable para evitar fugas hacia el peritoneo.","C":"Es incorrecta porque la obstrucción del tracto de salida gástrico, la gastroparesia severa, la ascitis grave, la peritonitis y la coagulopatía no corregible son contraindicaciones formales para la gastrostomía.","D":"Es incorrecta porque las sondas de gastrostomía son de calibre grueso (14–20 Fr) para uso prolongado y su retiro prematuro antes de la fusión gastroabdominal causa peritonitis."},"feedback":"¡Excelente razonamiento quirúrgico! Integraste las indicaciones esofágicas/de largo plazo con las relaciones anatómicas críticas (cuerpo gástrico, colon transverso, hígado) y la gastropexia en la técnica de Stamm/PEG.","consequence":"Omitir la transiluminación endoscópica o ignorar una hepatomegalia durante una gastrostomía percutánea puede ocasionar perforación iatrogénica del colon transverso o inserción transhepática de la sonda, causando hemorragia masiva o peritonitis fecal.","citation_text":"Jamieson, N. C., & Tadi, P. (2023). Feeding tube. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559044/"},{"id":24,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.4","subtopic":"Sonda de gastrostomía","title":"Complicaciones graves por desprendimiento prematuro de la sonda de gastrostomía y prueba intraoperatoria","stem":"Cuatro días después de la colocación percutánea de una sonda de gastrostomía (PEG), el paciente se retira accidentalmente la sonda al fallar la protección externa, antes de que se haya formado una adherencia fibrosa madura entre la serosa gástrica y el peritoneo parietal. Dos horas más tarde presenta dolor abdominal agudo, fiebre y defensa muscular. ¿Cuál es la fisiopatología de esta complicación, cómo se previene en cirugía abierta y cuál es la conducta terapéutica inmediata?","options":{"A":"El dolor abdominal se debe únicamente a espasmo muscular superficial de la piel; debe reintroducirse una sonda nueva a ciegas por el orificio cutáneo e infundir de inmediato el doble de volumen de dieta.","B":"El estómago se fusiona de forma hermética e indestructible a la pared abdominal a los 15 minutos de colocar una sonda PEG, por lo que nunca puede ocurrir fuga intraperitoneal.","C":"La complicación corresponde a una torsión mesentérica del íleon distal que se resuelve administrando laxantes orales sin necesidad de evaluación quirúrgica.","D":"Al desprenderse la sonda antes de que el estómago se fusione a la pared abdominal anterior, la pared gástrica se separa y vierte contenido gástrico y dieta libremente en la cavidad peritoneal causando peritonitis química y séptica; requiere intervención quirúrgica de urgencia para cerrar la gastrostomía o recolocar la sonda con gastropexia, y en cirugía abierta se previene asegurando la pexia gástrica y probando fugas con solución salina antes de cerrar el abdomen."},"correct":"D","justification":"Si una sonda de gastrostomía colocada percutáneamente se desplaza o desprende antes de que el estómago haya cicatrizado y fusionado firmemente con la pared abdominal anterior, el estómago cae hacia la cavidad abdominal, dejando un orificio gástrico abierto que filtra jugo gástrico y alimento hacia el peritoneo, provocando peritonitis grave y sepsis. Requiere intervención urgente para reparar la gastrostomía, lavar la cavidad y fijar el estómago. Tanto la técnica abierta (Stamm) como la laparoscópica previenen esto fijando directamente el estómago a la fascia abdominal y realizando una prueba de hermeticidad con lavado salino antes de cerrar la laparotomía.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque reinsertar un tubo a ciegas en un tracto inmaduro de 4 días empuja la pared gástrica e introduce la sonda directamente en la cavidad peritoneal libre.","B":"Es incorrecta porque la maduración del tracto fibroso gastrocutáneo en técnicas percutáneas requiere al menos 10 a 14 días (o más en pacientes desnutridos/hipoalbuminémicos).","C":"Es incorrecta porque el cuadro clínico posdesprendimiento de PEG corresponde a una perforación libre de gastrostomía con peritonitis, donde la vía oral está absolutamente contraindicada."},"feedback":"¡Razonamiento crítico de urgencias quirúrgicas! Identificaste con exactitud el mecanismo de peritonitis por desprendimiento temprano antes de la adhesión gastroabdominal y la conducta quirúrgica inmediata.","consequence":"Reinsertar a ciegas la sonda e infundir dieta tras un desprendimiento temprano sin confirmar la integridad del tracto gastrocutáneo inunda la cavidad peritoneal de alimento, provocando shock séptico refractario y muerte.","citation_text":"Jamieson, N. C., & Tadi, P. (2023). Feeding tube. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559044/"},{"id":25,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.5","subtopic":"Sonda de yeyunostomía","title":"Indicaciones clínicas pospilóricas y técnica quirúrgica de yeyunostomía de Witzel","stem":"Un paciente es sometido a laparotomía por pancreatitis necrotizante severa complicada con obstrucción inflamatoria del tracto de salida gástrico (píloro/duodeno proximal) y vómito persistente. Para garantizar nutrición enteral temprana sin estimular la fase gástrica/duodenal ni provocar emesis, se decide colocar una sonda de yeyunostomía (sonda J). ¿Qué indicaciones justifican este acceso pospilórico y cuáles son los pasos técnicos esenciales de la yeyunostomía abierta tipo Witzel?","options":{"A":"Se coloca en el borde mesentérico del íleon terminal dirigiendo la punta hacia el ciego, sin fijar el intestino a la pared abdominal para que el asa quede flotando libremente.","B":"Está indicada cuando debe sortearse el estómago y duodeno (obstrucción de salida gástrica, gastroparesia severa, pancreatitis grave, dehiscencia/estenosis gastroentérica o gastrectomía); en la técnica de Witzel se selecciona un asa móvil de yeyuno ~30 cm distal al ligamento de Treitz, se realiza una jareta y enterotomía en el borde antimesentérico dirigiendo la sonda distalmente, se crea un túnel seromuscular imbricado sobre el tubo y se fija el yeyuno a la pared abdominal para prevenir fugas y torsión.","C":"Está indicada como primera elección en cualquier paciente sano con anorexia de 24 horas porque no requiere anestesia ni cirugía y permite administrar dietas caseras sólidas en bolos rápidos.","D":"En la técnica de Witzel se secciona transversalmente el 100 % de la circunferencia del yeyuno y se exterioriza la mucosa como una ostomía terminal definitiva en el flanco derecho."},"correct":"B","justification":"La alimentación yeyunal o pospilórica está indicada cuando las sondas pre-pilóricas (NG, NE, esofagostomía, gastrostomía) están contraindicadas: obstrucción del tracto de salida gástrico, gastroparesia refractaria, pancreatitis severa, fístula entérica proximal, anatomía quirúrgica alterada (gastrectomía, Billroth II, Whipple) o aspiración recurrente. La técnica quirúrgica estándar es la yeyunostomía de Witzel: se identifica el ligamento de Treitz (transición duodeno-yeyunal) y a unos 30 cm distales en un asa móvil se realiza una sutura en bolsa de tabaco (jareta) en el borde antimesentérico; tras insertar la sonda en sentido aboral (distal), se construye un túnel seromuscular de Witzel imbricando la pared intestinal sobre el catéter y se realiza enteropexia en cuatro cuadrantes a la pared abdominal anterior (incluyendo fijación distal para evitar torsión yeyunal).","distractors":{"A":"Es incorrecta porque incidir el borde mesentérico lesiona los vasos rectos provocando necrosis intestinal, dirigir la sonda al ciego anula la absorción de nutrientes en el intestino delgado y no fijar el asa produce fugas peritoneales y vólvulo.","C":"Es incorrecta porque la yeyunostomía es un procedimiento quirúrgico/endoscópico invasivo reservado para patologías gastroduodenales o pancreáticas específicas, nunca para anorexia simple de 24 h.","D":"Es incorrecta porque la yeyunostomía de Witzel conserva la continuidad luminal del intestino mediante una enterotomía puntiforme tunelizada en el borde antimesentérico, no una sección completa."},"feedback":"¡Excelente dominio de la cirugía gastrointestinal! Describiste con precisión las indicaciones pospilóricas y los detalles técnicos críticos del túnel seromuscular antimesentérico de Witzel y la enteropexia.","consequence":"Omitir el túnel seromuscular de Witzel o no fijar el yeyuno en múltiples puntos a la pared abdominal anterior provoca filtración de contenido entérico rico en enzimas hacia la cavidad peritoneal o torsión/vólvulo del asa yeyunal alrededor del eje de la sonda.","citation_text":"Jamieson, N. C., & Tadi, P. (2023). Feeding tube. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559044/"},{"id":26,"level":2,"level_name":"Nivel 2. Soporte nutricional","subtopic_num":"2.5","subtopic":"Sonda de yeyunostomía","title":"Manejo fisiológico de la infusión yeyunal, tipo de dieta y complicaciones de la sonda de yeyunostomía","stem":"En el posoperatorio de un paciente con sonda de yeyunostomía (8 Fr), se planifica iniciar la administración de nutrientes. Considerando que el yeyuno carece de la capacidad de reservorio distensible del estómago y que el calibre de la sonda es pequeño, ¿cuál es el protocolo correcto de selección de dieta y modalidad de administración, y qué complicaciones se derivan de un manejo inadecuado?","options":{"A":"Pueden administrarse bolos rápidos de 40 mL/kg cada 12 horas utilizando alimento enlatado espeso porque el yeyuno se distiende hasta 10 veces su diámetro sin provocar reflejos vagales ni diarrea.","B":"La sonda de yeyunostomía sirve principalmente para aspirar grandes volúmenes de ácido clorhídrico gástrico y puede retirarse a las 12 horas de la cirugía sin riesgo de fuga peritoneal.","C":"No requiere ningún monitoreo de electrolitos (fósforo, potasio, magnesio) ni de glucosa sanguínea, ya que el intestino delgado impide la absorción sistémica de carbohidratos.","D":"Deben utilizarse exclusivamente dietas líquidas sin diluir (de baja osmolaridad/monoméricas o poliméricas líquidas específicas) administradas preferentemente en infusión continua a velocidad constante (CRI) o microbolos muy pequeños y frecuentes; administrar bolos grandes o dietas espesas provoca distensión yeyunal aguda, dolor cólico, diarrea osmótica (síndrome de dumping) u obstrucción de la sonda."},"correct":"D","justification":"A diferencia del estómago, el yeyuno es un conducto tubular de diámetro reducido sin función de reservorio ni capacidad de dilución osmótica rápida. Además, las sondas de yeyunostomía son de calibre pequeño, por lo que requieren dietas líquidas que pasen sin obstruir el lumen. La administración en infusión continua o en volúmenes muy fraccionados evita la sobredistensión mecánica del asa y el síndrome de vaciamiento rápido (dumping) con diarrea osmótica, dolor abdominal y calambres. Asimismo, debe realizarse una prueba intraoperatoria con solución salina para descartar fugas y mantener la sonda hasta que madure la adherencia serosa-parietal.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque un bolo de 40 mL/kg en el yeyuno supera drásticamente la distensibilidad intestinal, causando dolor severo, diarrea osmótica profusa, deshidratación e incluso dehiscencia de la enterotomía.","B":"Es incorrecta porque la sonda J se aloja distal al ligamento de Treitz (para descomprimir el estómago simultáneamente se requeriría una sonda gastro-yeyunal de doble lumen) y retirarla a las 12 horas causa peritonitis por fuga entérica.","C":"Es incorrecta porque todo paciente crítico bajo nutrición asistida requiere monitoreo estricto de glucosa y electrolitos séricos para detectar intolerancia metabólica o síndrome de realimentación."},"feedback":"¡Razonamiento fisiológico impecable! Comprendes por qué la ausencia de capacidad de reservorio en el yeyuno obliga a emplear dietas líquidas en infusión continua y evita el síndrome de dumping.","consequence":"Infundir bolos rápidos o hiperosmolares directamente en el yeyuno provoca secuestro masivo de agua intraluminal, hipovolemia, diarrea osmótica refractaria, dolor abdominal agudo y riesgo de filtración a través de la línea de sutura de la enterotomía.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"},{"id":27,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.1","subtopic":"Plastia en Z","title":"Geometría angular de la plastia en Z clásica (60°), ganancia de longitud y rotación del eje","stem":"Un paciente presenta una brida cicatricial lineal retráctil que atraviesa perpendicularmente el pliegue de flexión de una extremidad, limitando la extensión articular en un 40 %. Se planifica liberar la contractura mediante una plastia en Z clásica de brazos simétricos. Si se diseñan los dos brazos laterales de igual longitud al eje central con ángulos de despegue de 60° antes de infiltrar el anestésico local, ¿qué elongación teórica longitudinal y qué cambio en la orientación de la cicatriz central se obtendrán tras transponer ambos colgajos triangulares?","options":{"A":"Se obtiene una ganancia de longitud del 25 % y una rotación de 30° del eje central; los ángulos deben marcarse después de infiltrar un gran volumen de anestésico local para estirar la piel.","B":"Se obtiene un acortamiento del 50 % del eje central sin rotación de los colgajos, ya que en la plastia en Z los triángulos solo se deslizan linealmente sin cruzarse.","C":"Se obtiene una ganancia teórica de longitud del ~75 % en el eje de la contractura y una rotación de 90° del brazo central, reorientando la cicatriz hacia las líneas de tensión cutánea relajada (RSTL); el marcaje debe hacerse antes de infiltrar anestésico para evitar la distorsión volumétrica del tejido.","D":"Se deben diseñar ángulos de 15° en las puntas de ambos colgajos para lograr un 150 % de elongación sin ningún riesgo de isquemia distal."},"correct":"C","justification":"La plastia en Z es un colgajo doble de transposición de dos triángulos opuestos que comparten un eje central (trazado a lo largo de la brida cicatricial). En su diseño prototípico con ángulos de 60° y brazos de igual longitud, la transposición de los colgajos produce una elongación teórica del 75 % y rota la orientación de la cicatriz central en 90° (mientras que ángulos de 30° elongan ~25 % con rotación de 30°, y ángulos de 45° elongan ~50 % con rotación de 60°). Además, el trazado geométrico con marcador quirúrgico debe realizarse antes de inyectar el anestésico local, ya que el volumen infiltrado distorsiona la anatomía cutánea.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque un 25 % de elongación y 30° de rotación corresponden a ángulos de 30° (no de 60°), e infiltrar anestésico antes de marcar deforma las referencias geométricas.","B":"Es incorrecta porque la plastia en Z verdadera implica la transposición (intercambio de posición) de dos colgajos triangulares para alargar y reorientar el eje central, no un acortamiento.","D":"Es incorrecta porque ángulos menores de 30° (como 15°) crean puntas excesivamente estrechas con alto riesgo de necrosis isquémica distal."},"feedback":"¡Excelente dominio biomecánico y geométrico! Relacionaste el ángulo de 60° de la plastia en Z con el 75 % de elongación y 90° de reorientación del eje cicatricial.","consequence":"Trazar el brazo central de la Z de forma transversal a la brida en lugar de seguir su eje longitudinal, o diseñar ángulos <30°, impide liberar la contractura articular y provoca necrosis isquémica de las puntas transpuestas.","citation_text":"Zito, P. M., Jawad, B. A., Hohman, M. H., & Mazzoni, T. (2023). Z-plasty. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/"},{"id":28,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.1","subtopic":"Plastia en Z","title":"Límites angulares (30° a 75°), variantes seriadas/compuestas y prevención de necrosis en plastia en Z","stem":"Durante la revisión de una cicatriz retráctil extensa de 8 cm en el tórax anterior mediante plastia en Z, el cirujano evalúa el riesgo de requerir una cantidad excesiva de piel lateral si utiliza una sola Z gigante o ángulos mayores de 75°. ¿Por qué los ángulos de una plastia en Z deben mantenerse estrictamente entre 30° y 75°, y qué variante técnica permite alargar cicatrices extensas minimizando la tensión lateral y las deformidades en cono (orejas de perro)?","options":{"A":"Ángulos <30° comprometen el plexo subdérmico causando necrosis de la punta, mientras que ángulos >75° dificultan la rotación, elevan drásticamente la tensión de cierre y generan grandes conos cutáneos; en cicatrices largas debe emplearse una plastia en Z seriada (múltiples Z pequeñas en serie) o compuesta, acompañada de socavado subdérmico de 2 a 4 cm.","B":"Ángulos >75° facilitan el giro sin tensión alguna, pero están prohibidos porque acortan la cicatriz un 90 % en el sentido longitudinal.","C":"En una plastia en Z debe disecarse exclusivamente dentro de la epidermis superficial sin incluir la dermis reticular y aplicar electrocauterio monopolar intensivo en la cara profunda de las puntas.","D":"La plastia en Z está indicada como tratamiento de primera línea sin precauciones en pacientes con infección bacteriana activa y tendencia comprobada a formar queloides masivos."},"correct":"A","justification":"El rango angular seguro de la plastia en Z oscila entre 30° y 75°: por debajo de 30° el vértice del colgajo es demasiado estrecho y sufre necrosis isquémica; por encima de 75° se requiere una gran tracción lateral para rotar los colgajos, incrementando la tensión de cierre y produciendo marcadas deformidades cutáneas estacionarias (dog-ears). Para cicatrices largas donde no hay suficiente laxitud lateral para una única Z grande, se emplea la plastia en Z en serie (running/serial Z-plasty) o compuesta, elevando los colgajos en el plano subdérmico con socavado periférico de 2 a 4 cm y evitando el electrocauterio agresivo en la cara profunda de los colgajos.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque los ángulos >75° en realidad generan una gran resistencia biomecánica a la transposición e incrementan severamente la tensión y los conos de rotación.","C":"Es incorrecta porque elevar colgajos demasiado delgados sin el plexo subdérmico o cauterizar su cara profunda destruye su irrigación y precipita necrosis del colgajo.","D":"Es incorrecta porque la infección activa, la falta de tejido sano adyacente y la tendencia a formar cicatrices queloides o hipertróficas son contraindicaciones reconocidas de la plastia en Z."},"feedback":"¡Razonamiento quirúrgico experto! Comprendes los límites hemodinámicos (<30°) y biomecánicos (>75°) de la plastia en Z y la indicación de Z-plastias seriadas en bridas largas.","consequence":"Forzar una única plastia en Z con ángulos de 85° o elevar los colgajos por encima del plexo subdérmico produce congestión venosa, necrosis de ambas puntas triangulares, dehiscencia central y una cicatriz posoperatoria peor que la original.","citation_text":"Bednarek, R. S., Sequeira Campos, M. B., Hohman, M. H., & Ramsey, M. L. (2025). Transposition flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/"},{"id":29,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.2","subtopic":"Plastia en V-Y","title":"Biomecánica de empuje (push) y elongación tisular en la plastia de avance en V-Y","stem":"Un paciente presenta una retracción cicatricial focal que desplaza un margen libre (como el párpado inferior o la columela nasal), requiriéndose alargar la piel y aliviar la tensión sobre dicho margen sin rotar ni cruzar tejido sano. Se opta por una plastia en V-Y. ¿Cuál es el principio biomecánico distintivo de la plastia en V-Y en cuanto a la dirección de la incisión y el movimiento del tejido?","options":{"A":"Se realiza una incisión en forma de Y y se tracciona el colgajo hacia atrás para acortar la longitud de la piel y aumentar la tensión sobre el margen libre.","B":"Es un colgajo interpolado en dos tiempos quirúrgicos donde el triángulo cutáneo salta por encima de un puente de piel intacta y se divide su pedículo a las 3 semanas.","C":"Se realiza una incisión en forma de V con el vértice apuntando en sentido opuesto a la dirección del avance deseado; al suturar linealmente el defecto secundario en el vértice para formar el tallo vertical de una Y, el colgajo triangular es empujado (pushed) hacia adelante, logrando elongación tisular y alivio de la tensión sobre el margen libre.","D":"El vértice de la V debe apuntar directamente hacia el defecto primario para que al cerrar los brazos laterales el tejido retroceda 2 cm."},"correct":"C","justification":"La plastia o avance en V-Y es única porque el segmento movilizado es triangular y es 'empujado' (pushed) hacia su nueva posición en lugar de ser traccionado o estirado. Para ejecutarla, se traza una incisión en forma de V en el lado opuesto a la dirección del avance requerido; al cerrar de forma lineal el ápice del sitio donador (formando el tallo de la Y posoperatoria), el triángulo de tejido avanza liberando la tensión o cubriendo el defecto, siendo ideal para alargar estructuras (como la columela en labio hendido, corregir ectropión/bandas retráctiles o reconstruir defectos digitales).","distractors":{"A":"Es incorrecta porque incidir en Y y traccionar corresponde a la plastia en Y-V (pull), cuya cinemática es opuesta a la plastia en V-Y.","B":"Es incorrecta porque la plastia en V-Y es una técnica local en un solo tiempo quirúrgico por deslizamiento/avance, no un colgajo interpolado en dos etapas.","D":"Es incorrecta porque en el avance en V-Y el ápice de la V apunta en dirección contraria al movimiento de avance, y el cierre del ápice empuja el triángulo hacia adelante, no hacia atrás."},"feedback":"¡Exacto! Has comprendido la cinemática de 'empuje' (push) de la plastia en V-Y y cómo la conversión del ápice de la V en el tallo de la Y proyecta el tejido hacia adelante.","consequence":"Orientar erróneamente el vértice de la V en la dirección equivocada o traccionar la punta con tensión excesiva anula el efecto de liberación sobre el margen libre y agrava el ectropión o la deformidad anatómica.","citation_text":"Etzkorn, J. R., Zito, P. M., Hohman, M. H., & Council, M. (2024). Advancement flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/"},{"id":30,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.2","subtopic":"Plastia en V-Y","title":"Preservación del pedículo subcutáneo en el colgajo/plastia en isla en V-Y y límite de socavado","stem":"Para reconstruir un defecto cutáneo de 1.5 cm en el pliegue nasolabial o en un pulpejo digital tras amputación parcial, el cirujano diseña una plastia de avance en V-Y en isla (donde los tres bordes cutáneos del triángulo se inciden por completo a través de la dermis). Durante la disección para movilizar el triángulo hacia el defecto primario, el ayudante sugiere socavar el 100 % de la base subcutánea del triángulo para que avance con mayor facilidad. ¿Por qué es peligrosa esta maniobra y cuál es el límite técnico de socavado en una plastia en V-Y en isla?","options":{"A":"Debe socavarse el 100 % de la cara profunda del triángulo y raspar toda la grasa subcutánea con tijeras, ya que la plastia en V-Y en isla se nutre por imbibición plasmática desde el aire ambiental.","B":"Al estar completamente circunscrita en su piel, la plastia en V-Y en isla depende exclusivamente de los vasos perforantes de su pedículo adiposo subcutáneo subyacente; no debe socavarse más del 60 % al 70 % de la superficie del colgajo (manteniendo al menos un tercio central adherido a la grasa subdérmica) para preservar su perfusión y evitar convertirlo en un injerto libre avascular.","C":"En la plastia en V-Y en isla la irrigación proviene únicamente de los puentes epidérmicos laterales, por lo que nunca deben incidirse los brazos de la V hasta la dermis.","D":"Se puede despegar el 100 % del tejido subcutáneo siempre que se aplique electrocauterio monopolar en toda la dermis profunda del triángulo."},"correct":"B","justification":"Cuando la plastia en V-Y se realiza como un colgajo en isla subcutánea (completamente circunscrito en sus márgenes epidérmicos y dérmicos), su irrigación arterial y drenaje venoso provienen de manera exclusiva del pedículo subcutáneo subyacente. Por esta razón, es una excepción crítica a la regla del socavado amplio bajo el cuerpo del colgajo: se debe evitar socavar más del 60 % al 70 % de la isla (conservando aproximadamente un tercio central de su área conectada al tejido adiposo subdérmico), mientras sí se socava la piel circundante al defecto para facilitar el cierre sin tensión.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque si se despega el 100 % de la base subcutánea y se desengraza un colgajo grueso, pierde toda su irrigación y muere por necrosis al ser demasiado grueso para sobrevivir por imbibición.","C":"Es incorrecta porque por definición una isla en V-Y tiene toda su periferia cutánea incidida y su nutrición es vertical desde el pedículo subcutáneo profundo.","D":"Es incorrecta porque despegar la totalidad del pedículo subcutáneo y sumar lesión térmica por electrocauterio garantiza la necrosis isquémica total del triángulo."},"feedback":"¡Excelente criterio anatómico! Recordaste la regla de oro de las plastias en V-Y en isla: preservar al menos un tercio central del pedículo subcutáneo sin socavar más del 60–70 %.","consequence":"Despegar más del 70 % o el 100 % de la base subcutánea de una plastia en V-Y en isla secciona los vasos perforantes nutricios, provocando isquemia aguda, necrosis de espesor total del triángulo y fracaso completo de la reconstrucción.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":31,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.3","subtopic":"Plastia en Y-V","title":"Cinemática de tracción (pull) e indicaciones clínicas de la plastia en Y-V","stem":"En una reconstrucción periorificial donde existe redundancia tisular en un eje o estenosis de un orificio/comisura y se requiere retraer o 'jalar' (pull) el borde tisular en una dirección específica (acortando el eje perpendicular al cierre y ensanchando transversalmente la zona), se planifica una plastia en Y-V. ¿Cómo se traza la incisión inicial y cómo se moviliza el colgajo triangular en esta técnica?","options":{"A":"Se realiza una incisión en forma de V y se cierra en forma de Y para empujar el tejido hacia el defecto, siendo idéntica en su trazado y efecto a la plastia en V-Y.","B":"Se inciden dos triángulos opuestos a 60° que intercambian sus posiciones mediante rotación de 90° sin que exista movimiento lineal del vértice.","C":"Consiste en extraer un segmento libre de piel de la región inguinal sin pedículo vascular para suturarlo sobre una incisión en forma de Y.","D":"Se realiza una incisión en forma de Y cuyo tallo (vástago vertical) apunta en la dirección hacia la cual se desea desplazar el tejido; posteriormente se avanza (tracciona o 'jala') el colgajo triangular en V dentro del tallo abierto de la Y, convirtiendo la Y inicial en una configuración final en V."},"correct":"D","justification":"Cuando el objetivo reconstructivo requiere 'jalar' o traccionar (pull) tejido en lugar de empujarlo, se ejecuta una plastia de avance en Y-V. En esta técnica se traza inicialmente una incisión en forma de Y con el vástago (stem) de la Y apuntando en la dirección del movimiento tisular deseado; tras socavar prudentemente los bordes, el colgajo triangular en V comprendido entre los brazos divergentes se avanza dentro del vástago de la Y, eliminando el tallo vertical y dejando una sutura final en forma de V.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque incidir en V y cerrar en Y corresponde a la plastia en V-Y (que alarga el eje y reduce el ancho), mientras que la plastia en Y-V tiene el efecto mecánico inverso.","B":"Es incorrecta porque el intercambio de dos triángulos opuestos a 60° corresponde a una plastia en Z de transposición, no a una plastia en Y-V de avance.","C":"Es incorrecta porque la plastia en Y-V es un colgajo local de avance que conserva intacto su plexo vascular dérmico y subdérmico, nunca un injerto libre."},"feedback":"¡Muy bien! Distinguiste con claridad el mecanismo de 'tracción' (pull) de la plastia en Y-V y la orientación del tallo de la Y hacia la dirección del avance.","consequence":"Confundir una plastia en Y-V con una V-Y en la corrección de una comisura o margen libre produce el vector biomecánico opuesto al buscado, acortando un tejido que requería elongación o estenosando aún más un orificio anatómico.","citation_text":"Etzkorn, J. R., Zito, P. M., Hohman, M. H., & Council, M. (2024). Advancement flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/"},{"id":32,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.3","subtopic":"Plastia en Y-V","title":"Preservación de la perfusión del vértice triangular y manejo de la tensión en la plastia en Y-V","stem":"Durante la ejecución de una plastia en Y-V para reposicionar un canto o ampliar una abertura estenótica, el cirujano tracciona el vértice del colgajo triangular hacia el extremo del tallo de la Y utilizando pinzas dentadas traumáticas sobre la punta dérmica y anuda una sutura simple a gran tensión en el ápice, el cual se torna pálido y frío de inmediato. ¿Qué error técnico causó esta isquemia apical y cómo debe manejarse la fijación del vértice en una plastia en Y-V?","options":{"A":"El pinzamiento traumático y la excesiva tensión longitudinal sobre un vértice demasiado agudo colapsan la microvasculatura del plexo subdérmico induciendo isquemia arterial; debe diseñarse un ángulo apical no menor de 30°–45°, manipular el tejido con ganchos cutáneos atraumáticos, socavar los bordes laterales (2–4 cm) y distribuir la tensión con suturas dérmicas profundas antes de aproximar el vértice sin estrangularlo.","B":"La palidez y frialdad de la punta indican congestión venosa benigna que se resuelve apretando aún más el nudo apical para exprimir la sangre estancada.","C":"En la plastia en Y-V el vértice del triángulo siempre debe necrosarse para que la herida cierre por segunda intención a partir del cartílago subyacente.","D":"Debe adelgazarse la punta del colgajo en V hasta dejar únicamente la capa córnea epidérmica para que sobreviva sin necesidad de plexo subdérmico."},"correct":"A","justification":"En la plastia en Y-V, a diferencia del empuje de la V-Y, el colgajo triangular en V es traccionado hacia el interior del tallo de la Y, por lo que el punto de máxima tensión recae sobre el vértice del triángulo. Un ángulo apical excesivamente estrecho (<30°), el estiramiento exagerado (que estrecha el lumen de los microvasos del plexo subdérmico) y el traumatismo con pinzas provocan insuficiencia arterial (colgajo pálido y frío). Para prevenirlo, deben emplearse ganchos cutáneos (skin hooks) para tracción atraumática, realizar socavado subdérmico periférico de 2 a 4 cm y colocar suturas dérmicas profundas absorbibles que descarguen la tensión del ápice.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque un colgajo pálido y frío refleja insuficiencia arterial (no congestión venosa, que se manifiesta oscura, cianótica y edematosa), y apretar el nudo agrava la necrosis.","C":"Es incorrecta porque la necrosis de la punta del colgajo en Y-V anula el avance logrado, provoca dehiscencia y re-estenosis por contracción cicatricial secundaria.","D":"Es incorrecta porque eliminar la dermis y el plexo subdérmico destruye la perfusión aleatoria de la punta, precipitando su esfacelación inmediata."},"feedback":"¡Excelente análisis de viabilidad tisular! Identificaste los signos de isquemia arterial (palidez y frialdad) en el ápice de la plastia en Y-V y las medidas atraumáticas para prevenirla.","consequence":"Dejar una sutura apical estrangulante bajo tensión en una plastia en Y-V produce necrosis del vértice triangular, pérdida del anclaje reconstructivo, infección secundaria y recidiva de la retracción o estenosis original.","citation_text":"Etzkorn, J. R., Zito, P. M., Hohman, M. H., & Council, M. (2024). Advancement flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/"},{"id":33,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.4","subtopic":"Colgajos de avance","title":"Proporción longitud:ancho, vector de tensión y manejo de conos cutáneos (triángulos de Burow) en colgajos de avance","stem":"Un paciente presenta un defecto cutáneo cuadrado de 2.5 × 2.5 cm en el tronco tras la escisión con márgenes libres de un carcinoma basocelular. Se decide reconstruirlo mediante un colgajo local de avance unipediculado (deslizamiento lineal). ¿Cuál es la proporción máxima longitud:ancho recomendada para preservar la perfusión aleatoria en el tronco/extremidades (frente a la cara), cómo se comporta el vector de tensión primaria y cómo se corrigen los conos cutáneos estacionarios en la base?","options":{"A":"En el tronco pueden diseñarse colgajos de avance aleatorios con relación longitud:ancho de 6:1 sin riesgo isquémico, ya que el avance gira el vector de tensión 90° respecto al defecto.","B":"En tronco y extremidades la relación longitud:ancho no debe superar 2:1 (mientras que en la cara puede llegar hasta 3:1); el vector de tensión primaria no cambia de dirección respecto a un cierre lineal directo, y los conos cutáneos en la base se corrigen escindiendo triángulos de Burow o repartiendo la redundancia por mitades sucesivas con suturas interrumpidas.","C":"Para reducir la tensión de un colgajo de avance debe realizarse un socavado subcutáneo de 15 cm alrededor del defecto, pues cuanto mayor es el socavado después de los 4 cm, menor es la tensión.","D":"Los colgajos de avance dejan siempre un gran defecto secundario desnudo en la base que requiere cubrirse obligatoriamente con un injerto de piel de espesor parcial."},"correct":"B","justification":"Los colgajos locales de avance se nutren de forma aleatoria a través del plexo vascular subdérmico en su base; debido a la menor presión de perfusión de este plexo, la relación longitud:ancho no debe exceder 2:1 en el tronco y extremidades, y 3:1 en cabeza y cuello. A diferencia de los colgajos de rotación y transposición, los colgajos de avance deslizan el tejido linealmente hacia el defecto sin cambiar la dirección ni la magnitud del vector de tensión primaria (ni dejar un defecto secundario separado). Los conos cutáneos estacionarios en la base se manejan escindiendo cuñas triangulares (triángulos de Burow) en líneas de camuflaje o distribuyendo la piel redundante mediante suturas por mitades (halving).","distractors":{"A":"Es incorrecta porque una relación 6:1 en un colgajo aleatorio del tronco supera con creces la capacidad del plexo subdérmico causando necrosis distal, y el colgajo de avance no rota el vector de tensión 90°.","C":"Es incorrecta porque la evidencia biomecánica demuestra que socavar más allá de 2 a 4 cm del borde de la herida no reduce adicionalmente la tensión de cierre e incluso puede incrementarla o lesionar vasos perforantes.","D":"Es incorrecta porque una ventaja distintiva de los colgajos de avance frente a los de transposición o interpolación es que no dejan un defecto secundario que requiera cierre separado o injerto."},"feedback":"¡Dominio técnico sobresaliente! Diferenciaste las proporciones longitud:ancho (2:1 en tronco/extremidades vs. 3:1 en cara), el límite de socavado de 2–4 cm y el manejo de los triángulos de Burow.","consequence":"Diseñar un colgajo de avance en el tronco con proporción 4:1 o colocar el vector de avance perpendicular a un margen libre móvil (como el párpado o labio) produce necrosis isquémica del borde distal o retracción severa (ectropión/eclabio).","citation_text":"Etzkorn, J. R., Zito, P. M., Hohman, M. H., & Council, M. (2024). Advancement flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/"},{"id":34,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.4","subtopic":"Colgajos de avance","title":"Colgajos de avance bilateral (plastia en O-a-H y O-a-T) para protección de márgenes anatómicos","stem":"Se requiere cerrar un defecto circular de 3 cm en la región frontal inmediatamente por encima de la ceja. Un cierre primario fusiforme vertical o un único colgajo de avance inferior distorsionaría la posición de la ceja, mientras que un solo colgajo lateral tendría que estirarse una distancia excesiva. ¿Qué diseño de colgajo de avance permite dividir la distancia de recorrido entre dos lados opuestos y ocultar las incisiones sin elevar la ceja?","options":{"A":"Un único colgajo de avance inferior tomado directamente de la piel del párpado superior para traccionar la ceja hacia abajo con máxima tensión vertical.","B":"Un colgajo de avance unipediculado de 12 cm de largo por 1 cm de ancho que cruce verticalmente toda la frente hasta el cuero cabelludo parietal.","C":"Un colgajo de avance bilateral de O-a-H (plastia en H) o de O-a-T (plastia en A-a-T), donde dos colgajos opuestos avanzan hacia el centro del defecto reduciendo a la mitad la distancia que cada colgajo debe recorrer y ubicando las incisiones horizontales paralelas a las arrugas frontales transversales sin traccionar la ceja.","D":"Escindir la ceja completa junto con el músculo frontal para convertir el defecto en una herida abierta que cierre por contracción secundaria en 8 semanas."},"correct":"C","justification":"Cuando el tamaño del defecto supera lo que un solo colgajo de avance puede cubrir sin tensión excesiva, se emplean colgajos de avance bilateral como el cierre de O-a-H (plastia en H) o el de O-a-T (plastia en A-a-T cuando se escinde un triángulo de Burow). Al avanzar dos colgajos desde lados opuestos para encontrarse en el centro del defecto, cada colgajo recorre solo la mitad de la distancia, reduciendo el estrés sobre el plexo subdérmico. En la frente y región supraciliar, las incisiones paralelas se ocultan dentro de las líneas de tensión cutánea relajada (arrugas frontales transversales) y el vector de tensión queda horizontal (paralelo al margen libre de la ceja), evitando su elevación asimétrica.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque avanzar piel desde el párpado o traccionar verticalmente la ceja viola la regla de mantener el vector de tensión paralelo a los márgenes libres, provocando distorsión facial y lagoftalmos.","B":"Es incorrecta porque una relación 12:1 viola drásticamente el límite máximo de 3:1 en la cara y deja cicatrices verticales perpendiculares a las RSTL frontales.","D":"Es incorrecta porque resecar una estructura anatómica funcional y estética sana como la ceja y permitir contracción secundaria genera una deformidad facial inaceptable."},"feedback":"¡Excelente planificación reconstructiva! Aplicaste el principio del avance bilateral (O-a-H / A-a-T) para reducir el recorrido de cada colgajo y alinear las incisiones con las RSTL.","consequence":"Intentar cubrir el defecto con un solo colgajo de avance sobreestirado o con vector vertical perpendicular a la ceja ocasiona asimetría permanente de la ceja, lagoftalmos o necrosis de la punta distal por tensión excesiva.","citation_text":"Etzkorn, J. R., Zito, P. M., Hohman, M. H., & Council, M. (2024). Advancement flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/"},{"id":35,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.5","subtopic":"Colgajos de rotación","title":"Geometría del arco (90° a 180°), triangulación del defecto y restricción pivotal en colgajos de rotación","stem":"Se planifica cerrar un defecto cutáneo en la mejilla lateral o el cuero cabelludo mediante un colgajo de rotación simple (incisión curvilínea que pivota tejido adyacente alrededor de un eje). Durante el diseño preoperatorio, ¿cómo debe prepararse geométricamente un defecto circular para recibir un colgajo de rotación único, qué longitud y ángulo de arco son óptimos, y cómo se compensa el fenómeno de 'restricción pivotal' (pivotal restraint)?","options":{"A":"El arco del colgajo de rotación debe ser siempre menor de 45° y con una longitud igual a la mitad del diámetro del defecto para evitar cualquier socavado.","B":"El arco debe extenderse a 270°–360° completos alrededor del defecto para que el vector de tensión sea exactamente idéntico al del cierre primario directo.","C":"Si el colgajo queda corto por restricción pivotal, debe realizarse un corte retrógrado (back-cut) que seccione el 95 % del ancho del pedículo hasta dejar solo 2 mm de piel.","D":"El defecto circular se convierte en un triángulo isósceles (longitud ideal de 2 veces el ancho de su base) cuya base continúa con el arco del colgajo; el arco debe medir entre 90° y 180° (con una longitud aproximada de 4 veces el ancho del defecto y un radio de 1 a 2 o hasta 4 veces el defecto) y realizarse socavado amplio en el punto de restricción pivotal para que la punta no quede corta."},"correct":"D","justification":"Los colgajos de rotación utilizan una incisión curvilínea para pivotar piel hacia un defecto triangular (si el defecto es circular y se usa un solo colgajo, debe convertirse en un triángulo isósceles con longitud 2 veces su base y el ápice apuntando al centro del arco para evitar un cono cutáneo en el pivote). El arco ideal mide entre 90° y 180° (arcos <90° sufren alta tensión y arcos >180° invierten contraproducentemente el vector de tensión) con una longitud aproximada de 4 veces el diámetro del defecto. Debido a la restricción pivotal (efecto de anclaje en el extremo lejano de la incisión que acorta el alcance del colgajo al rotar), se diseña un radio de arco 1 a 2 (o 2 a 4) veces mayor que la longitud del defecto y se socava ampliamente el punto de pivote; si se añade un corte retrógrado (back-cut), debe hacerse con suma cautela porque reduce el ancho del pedículo vascular.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque los colgajos de rotación con arcos menores de 90° y longitudes cortas no logran cubrir el defecto y quedan sometidos a una tensión de cierre excesiva.","B":"Es incorrecta porque extender el arco más allá de 180° desvía el vector de tensión de forma contraproducente, volviéndolo paralelo al vector que tendría un cierre primario simple.","C":"Es incorrecta porque aunque un back-cut acerca el punto de pivote y mejora la movilidad, estrechar el pedículo de forma extrema compromete la irrigación subdérmica y causa necrosis del colgajo."},"feedback":"¡Excelente dominio del diseño geométrico! Integraste la triangulación isósceles del defecto, el arco óptimo de 90°–180° y las estrategias para superar la restricción pivotal sin comprometer el pedículo.","consequence":"Diseñar un colgajo de rotación con un arco corto (<90°) sin compensar la restricción pivotal obliga a traccionar la punta distal bajo extrema tensión, provocando isquemia apical, dehiscencia en el borde más lejano del defecto o necrosis por un back-cut excesivo.","citation_text":"Prohaska, J., Sequeira Campos, M. B., & Cook, C. (2023). Rotation flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482371/"},{"id":36,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.5","subtopic":"Colgajos de rotación","title":"Colgajos de doble rotación (O-a-Z) y prevención de ectropión mediante suturas de anclaje perióstico (Mustardé)","stem":"Se presentan dos casos clínicos: 1) un defecto circular grande en la piel inelástica del cuero cabelludo central o del tronco donde no se desea agrandar el defecto primario en un triángulo, y 2) un defecto amplio en la mejilla infraorbitaria y párpado inferior reconstruido con un colgajo de rotación de Mustardé donde el peso del colgajo amenaza con traccionar el párpado hacia abajo. ¿Qué técnicas específicas resuelven cada situación?","options":{"A":"En el Caso 1 se emplea un colgajo de doble rotación de O-a-Z (dos arcos opuestos rotados en el mismo sentido horario o antihorario que cubren la mitad del defecto cada uno sin necesidad de triangularlo, dejando una cicatriz en 'S' o 'Z'); en el Caso 2 (colgajo de Mustardé) se dirige el arco superolateralmente hacia la sien y se colocan suturas de fijación (tacking sutures) desde la cara profunda del colgajo al periostio maxilar para contrarrestar la gravedad y prevenir el ectropión.","B":"En el Caso 1 debe resecarse el doble de piel sana alrededor del cuero cabelludo y en el Caso 2 debe suturarse el peso total del colgajo directamente al borde libre de las pestañas del párpado inferior.","C":"El colgajo de O-a-Z es un colgajo de transposición verdadera donde los dos colgajos saltan uno por encima del otro, y en el colgajo de Mustardé está prohibido fijar el colgajo al periostio.","D":"En ambos casos debe adelgazarse el colgajo hasta eliminar la dermis reticular, lo que evita por completo las deformidades en trampilla (trapdoor) y en acerico (pincushioning)."},"correct":"A","justification":"El colgajo de O-a-Z es un colgajo de doble rotación ideal para defectos grandes en el cuero cabelludo central o el tronco: consta de dos incisiones curvas que nacen en extremos opuestos del defecto y rotan en la misma dirección (ambas horarias o ambas antihorarias) para cubrir cada una la mitad de la lesión sin requerir agrandar el defecto primario en un triángulo. Por su parte, en el colgajo de rotación de Mustardé para mejilla y párpado inferior, el arco se eleva superolateralmente tras el canto lateral hacia la región temporal para redistribuir la tensión en un plano horizontal y se colocan suturas de anclaje (tacking sutures) entre la cara profunda del colgajo y el periostio maxilar para soportar el peso del colgajo y evitar el ectropión cicatricial.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque el diseño O-a-Z evita precisamente resecar tejido sano en un triángulo, y colgar el peso del colgajo de Mustardé del margen palpebral libre garantiza un ectropión severo.","C":"Es incorrecta porque aunque el cierre final del colgajo O-a-Z tiene forma de Z o S, su movimiento es de rotación y avance (no de transposición verdadera), y las suturas periósticas son esenciales en el colgajo de Mustardé.","D":"Es incorrecta porque adelgazar excesivamente el colgajo destruye el plexo subdérmico causando necrosis o produce una deformidad deprimida en trampilla (trapdoor) por falta de soporte subcutáneo."},"feedback":"¡Excelente aplicación clínica de los colgajos de rotación! Dominas tanto la biomecánica ahorradora de tejido del colgajo O-a-Z como el anclaje perióstico del colgajo de Mustardé para proteger el párpado inferior.","consequence":"Omitir la extensión superolateral del arco y las suturas de anclaje al periostio maxilar en un colgajo de rotación infraorbitario provoca descenso gravitacional del colgajo, ectropión palpebral severo, queratopatía por exposición y úlcera corneal.","citation_text":"Prohaska, J., Sequeira Campos, M. B., & Cook, C. (2023). Rotation flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482371/"},{"id":37,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.6","subtopic":"Colgajos de transposición","title":"Diseño geométrico del colgajo romboidal de Limberg (60°/120°) y sus modificaciones (Dufourmentel y Webster)","stem":"Tras la resección oncológica con márgenes libres de una neoplasia cutánea en la mejilla cerca del canto lateral, queda un defecto que, si se cerrara de forma primaria o por deslizamiento simple, traccionaría el canto ocular. Se decide emplear un colgajo de transposición romboidal clásico de Limberg o una de sus modificaciones (Dufourmentel o Webster). ¿Cómo funciona biomecánicamente un colgajo de transposición y cuáles son los ángulos del diseño de Limberg frente a la modificación de Webster?","options":{"A":"El colgajo de transposición desliza piel en línea recta sin cruzar tejido sano y concentra el 100 % de la tensión sobre el defecto primario junto al párpado.","B":"En el colgajo de Limberg el defecto se diseña con cuatro ángulos rectos de 90° y el defecto secundario se deja siempre abierto para cicatrizar por segunda intención.","C":"Un colgajo de transposición incide tejido donador no contiguo y lo levanta/rota por encima de un puente de piel intacta adyacente para cubrir el defecto primario, redirigiendo el vector de máxima tensión hacia el cierre del defecto secundario; el diseño clásico de Limberg convierte el defecto en un rombo de 60° y 120° (con un colgajo de lados iguales a 120° y 60°), mientras que la modificación de Webster emplea un ángulo de 30° en el colgajo combinado con una plastia en M en la esquina inferior para distribuir mejor la tensión.","D":"La modificación de Dufourmentel amplía el ángulo del colgajo a 160° para duplicar el arco de rotación y aumentar el tamaño de las orejas de perro."},"correct":"C","justification":"A diferencia de los colgajos deslizantes (avance y rotación), los colgajos de transposición (lifting flaps) inciden tejido donador de una zona con mayor laxitud y lo trasladan sobre tejido intacto intermedio hacia el defecto primario, transfiriendo el vector de máxima tensión al cierre del defecto secundario y protegiendo así los márgenes libres. En el colgajo romboidal clásico de Limberg, el defecto tiene dos ángulos opuestos de 60° y dos de 120°, extendiendo la primera incisión desde el eje corto a 120° y la segunda a 60° (dejando una cicatriz en signo de interrogación). La modificación de Dufourmentel biseca el eje corto para reducir el arco de rotación y el riesgo de necrosis/conos, y la modificación de Webster utiliza un colgajo de 30° más una plastia en M en el ángulo inferior para repartir la tensión entre los defectos primario y secundario.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque deslizar piel en línea recta sin cruzar tejido sano define al colgajo de avance, mientras que el colgajo de transposición desvía la tensión máxima hacia el defecto secundario.","B":"Es incorrecta porque el rombo de Limberg tiene ángulos de 60° y 120° (no cuadrados de 90°) y el defecto secundario se cierra de forma primaria por planos.","D":"Es incorrecta porque la modificación de Dufourmentel acorta (no duplica) el arco de rotación precisamente para disminuir las deformidades en cono y la tensión en la punta."},"feedback":"¡Excelente dominio de los colgajos de transposición! Comprendes la redirección del vector de tensión hacia el defecto secundario y la geometría exacta de Limberg (60°/120°), Dufourmentel y Webster (30° + M-plastia).","consequence":"Colocar el cierre del defecto secundario de un colgajo romboidal con su vector de tracción perpendicular al párpado o al ala nasal anula la ventaja principal de la transposición y provoca ectropión o retracción alar.","citation_text":"Bednarek, R. S., Sequeira Campos, M. B., Hohman, M. H., & Ramsey, M. L. (2025). Transposition flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/"},{"id":38,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.6","subtopic":"Colgajos de transposición","title":"Colgajo bilobulado (modificación de Zitelli de 90°) y prevención de la deformidad en acerico (pincushioning)","stem":"Un paciente presenta un defecto circular de 1.2 cm en la piel sebácea e inelástica del tercio distal de la nariz (punta nasal). Se elige un colgajo de transposición bilobulado según la modificación de Zitelli para reclutar piel más laxa del dorso/pared lateral superior. ¿Cuáles son los ángulos y proporciones del diseño de Zitelli (frente al diseño original de Esser de 180°), en qué secuencia se suturan los defectos y qué factores provocan la deformidad en acerico o trampilla (pincushioning / trapdoor) en este colgajo?","options":{"A":"La modificación de Zitelli amplía el arco total de rotación a 270° para generar grandes conos cutáneos y deja el defecto terciario abierto sin suturar.","B":"La modificación de Zitelli utiliza un arco total de rotación de 90° (45° entre el defecto y el primer lóbulo, y 45° entre el primer y segundo lóbulo) sobre un mismo pedículo, con el primer lóbulo del 80–100 % del diámetro del defecto y el segundo del ~80 % del primero; se cierra primero el defecto terciario con suturas dérmicas profundas, luego el primario y el secundario, y la deformidad en acerico (pincushioning) se previene mediante socavado periférico amplio, recorte del exceso de grasa subcutánea, tamaño exacto del colgajo y aposición profunda al lecho.","C":"El primer lóbulo debe medir el triple del defecto primario y tener el doble de grasa subcutánea que el lecho receptor para evitar que se eleve sobre la piel vecina.","D":"La deformidad en trampilla (trapdoor) se produce por falta de grasa subcutánea y solo ocurre en injertos libres de espesor parcial, nunca en colgajos de transposición."},"correct":"B","justification":"El colgajo bilobulado consta de dos lóbulos que comparten un único pedículo vascular para transferir tensión desde una zona distal rígida (tercio inferior nasal) hacia una zona proximal más laxa. Mientras el diseño original de Esser empleaba un arco de 180°, la modificación de Zitelli reduce el arco total a 90° (el lóbulo primario a 45° del defecto con 80–100 % de su tamaño, y el lóbulo secundario a 90° del defecto con ~80 % del diámetro del primero y punta triangular de 30°), minimizando las orejas de perro y la tensión. Se sutura primero el defecto terciario en planos profundos, luego el lóbulo primario en el defecto original y el secundario en el sitio del primario. El abombamiento en acerico (pincushioning) o trampilla (trapdoor) es una complicación característica de los colgajos de transposición causada por drenaje linfovenoso comprometido, colgajo sobredimensionado, exceso de grasa subcutánea, socavado insuficiente o falta de fijación a la base.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque Zitelli redujo el arco de 180° a 90° precisamente para evitar conos de rotación y tensión, y el defecto terciario se cierra siempre de forma primaria.","C":"Es incorrecta porque sobredimensionar el lóbulo y dejar exceso de tejido adiposo bajo el colgajo son las causas directas del abombamiento en acerico (pincushioning).","D":"Es incorrecta porque las deformidades trapdoor y pincushion son complicaciones clásicas de los colgajos de transposición (especialmente curvilíneos o de base superior con edema linfovenoso dependiente)."},"feedback":"¡Dominio quirúrgico sobresaliente! Conoces al detalle la geometría de 90° (45° + 45°) del colgajo bilobulado de Zitelli, la secuencia de cierre (terciario -> primario -> secundario) y la fisiopatología del pincushioning.","consequence":"Usar un arco de 180° o dejar un lóbulo sobredimensionado con grasa excesiva y sin socavado periférico en la punta nasal produce necrosis por torsión pedicular, retracción del ala nasal o una prominente deformidad abombada en acerico que requiere reintervención.","citation_text":"Bednarek, R. S., Sequeira Campos, M. B., Hohman, M. H., & Ramsey, M. L. (2025). Transposition flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/"},{"id":39,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.7","subtopic":"Colgajos pediculados","title":"Colgajos pediculados axiales vs. aleatorios, concepto de angiosoma y fenómeno de retardo (flap delay)","stem":"Un paciente presenta un defecto tisular extenso y profundo con exposición de estructuras nobles en una región donde los tejidos locales contiguos son insuficientes, por lo que se planifica un colgajo pediculado regional (como un colgajo frontal paramediano, supraclavicular, deltopectoral o muscular pediculado). ¿Qué diferencia anatómica fundamental distingue a un colgajo pediculado axial de un colgajo local de patrón aleatorio, qué es un angiosoma y cómo funciona el procedimiento de 'retardo del colgajo' (flap delay)?","options":{"A":"Los colgajos pediculados regionales suelen tener irrigación axial (una arteria y vena con nombre propio que recorren longitudinalmente el pedículo y nutren un territorio anatómico denominado angiosoma), sin estar limitados por las estrictas relaciones longitud:ancho de los colgajos aleatorios; cuando un colgajo abarca más de un angiosoma, elevarlo parcialmente y recolocarlo en su lecho durante ~2 semanas (retardo del colgajo) dilata los vasos de choque (choke vessels) interangiosómicos y mejora su supervivencia.","B":"Un colgajo pediculado axial carece de arterias con nombre propio y depende exclusivamente de la difusión pasiva de plasma desde el lecho receptor durante las primeras 72 horas.","C":"En un colgajo pediculado regional se secciona por completo la arteria y vena en el primer minuto de la cirugía para reanastomosarlas con microscopio óptico usando sutura 10-0.","D":"El fenómeno de retardo del colgajo consiste en enfriar el pedículo con hielo seco a -20 °C durante 48 horas para trombosar los vasos de choque antes de la transferencia."},"correct":"A","justification":"Los colgajos se clasifican por su aporte sanguíneo en aleatorios (irrigados por el plexo subdérmico de baja presión) y axiales (irrigados por una arteria específica con nombre propio que corre a lo largo del eje del colgajo y su pedículo, drenando por sus venas correspondientes). Un colgajo axial abarca típicamente un angiosoma (territorio tisular perfundido por una arteria nominada) y no está sujeto a las rígidas restricciones de longitud:ancho (2:1 o 3:1) de los colgajos aleatorios. Cuando un colgajo axial incorpora un segundo o tercer angiosoma distal (como el colgajo deltopectoral), el procedimiento de 'retardo' (elevar el colgajo y devolverlo a su sitio nativo ~2 semanas antes de transferirlo) abre los vasos de choque (choke vessels) entre angiosomas y acondiciona al tejido para depender exclusivamente del pedículo axial.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque la absorción pasiva de plasma (imbibición plasmática) ocurre en los injertos libres avasculares, mientras que el colgajo pediculado axial mantiene perfusión arterial continua desde el primer instante.","C":"Es incorrecta porque seccionar el pedículo y reanastomosarlo con técnica microquirúrgica (sutura 8-0 a 10-0) define a un colgajo libre microvascular, mientras que el colgajo regional pediculado mantiene su continuidad vascular intacta.","D":"Es incorrecta porque el frío extremo induce vasoconstricción y necrosis por congelación; el retardo quirúrgico es un acondicionamiento isquémico controlado de 2 semanas para dilatar los vasos de choque."},"feedback":"¡Excelente dominio de la anatomía vascular reconstructiva! Comprendes la diferencia entre patrón axial y aleatorio, el concepto de angiosoma y la fisiología de los vasos de choque en el retardo del colgajo.","consequence":"Utilizar un colgajo pediculado axial cuya arteria nutricia haya sido seccionada en una cirugía o traumatismo previo, o torcer/acodar su pedículo durante la transferencia, provoca necrosis masiva de todo el territorio del angiosoma.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":40,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.7","subtopic":"Colgajos pediculados","title":"Colgajos pediculados interpolados en dos etapas y tiempo biológico para la división del pedículo","stem":"Un paciente requiere la reconstrucción subtotal de la punta nasal tras resección oncológica con exposición de cartílago desprovisto de pericondrio. Se realiza un colgajo pediculado interpolado regional (como el colgajo frontal paramediano o melolabial interpolado), cuyo pedículo cruza por encima de un puente de piel sana intacta para llegar al defecto. El paciente pregunta cuándo y por qué podrá seccionarse el puente vascular del pedículo en una segunda cirugía. ¿Cuál es el fundamento biológico y el plazo correcto?","options":{"A":"El pedículo debe dividirse a las 24 horas posoperatorias, ya que después del primer día las arterias del colgajo se trombosan fisiológicamente y dejan de aportar sangre.","B":"El pedículo nunca puede dividirse porque los colgajos interpolados jamás desarrollan conexiones capilares con el sitio receptor ni siquiera después de 5 años.","C":"Durante la primera cirugía debe disecarse y esqueletizarse al desnudo la arteria dentro del pedículo regional eliminando todo el tejido conectivo perivascular para poder doblarla a 180°.","D":"El pedículo externo debe mantenerse intacto durante 2 a 3 semanas, tiempo necesario para que ocurra la neovascularización completa desde el lecho y los bordes del sitio receptor hacia el colgajo; una vez establecida esta circulación autónoma a las 2–3 semanas, el pedículo se vuelve redundante y puede dividirse con seguridad para restaurar el contorno anatómico."},"correct":"D","justification":"Los colgajos pediculados interpolados transfieren tejido no contiguo pasando su pedículo por encima (o por debajo, como colgajo en isla tunelizado) de piel normal intacta. Cuando el pedículo se deja exteriorizado sobre la superficie cutánea (como en el colgajo frontal paramediano o el melolabial en dos etapas), debe conservarse intacto durante 2 a 3 semanas. Al cabo de 2 a 3 semanas se ha completado la neovascularización del colgajo a partir del lecho y márgenes receptores, haciendo redundante el flujo a través del pedículo original y permitiendo su sección quirúrgica segura en un segundo tiempo. Además, en los colgajos regionales no se esqueletiza visualmente el vaso dentro del pedículo, sino que se protege limitando la disección en su vecindad y evitando estiramientos o torsiones.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque a las 24 horas no existe neovascularización desde el sitio receptor y las primeras 72 horas son las de mayor dependencia crítica del pedículo; seccionarlo a las 24 h causa necrosis total.","B":"Es incorrecta porque la neovascularización periférica y profunda se establece de forma predecible entre las 2 y 3 semanas posoperatorias.","C":"Es incorrecta porque esqueletizar los vasos de un colgajo regional y doblarlos a 180° induce vasoespasmo, lesión endotelial y obstrucción del retorno venoso por acodamiento (kinking)."},"feedback":"¡Razonamiento quirúrgico exacto! Identificaste la ventana biológica de 2 a 3 semanas necesaria para que la neovascularización del lecho receptor permita dividir con seguridad el pedículo interpolado.","consequence":"Dividir prematuramente el pedículo de un colgajo interpolado antes de las 2–3 semanas (o en pacientes fumadores/irradiados sin verificar su perfusión autónoma) provoca isquemia aguda y pérdida completa del tejido reconstruido.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":41,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.8","subtopic":"Injertos de espesor parcial","title":"Composición histológica, clasificación por grosor, reepitelización del sitio donador y mallado (meshing)","stem":"Un paciente presenta una herida traumática limpia y bien vascularizada de 15 × 10 cm en la extremidad pélvica que no puede cerrarse de forma primaria ni con colgajos locales. Se decide cubrirla con un injerto autólogo de piel de espesor parcial (STSG) cosechado con dermatomo a un grosor intermedio (0.3–0.45 mm). ¿Qué capas histológicas incluye este injerto, por qué su sitio donador puede reepitelizar espontáneamente en 2 a 3 semanas (permitiendo incluso reutilizarlo) y qué ventajas y desventajas conlleva mallar (meshing) el injerto?","options":{"A":"Incluye la epidermis, toda la dermis reticular y el panículo adiposo subcutáneo; el sitio donador requiere cerrarse siempre con sutura primaria porque carece de células madre foliculares.","B":"Incluye la epidermis completa y una fracción variable de la dermis (delgada: 0.15–0.3 mm; intermedia: 0.3–0.45 mm; gruesa: 0.45–0.6 mm); el sitio donador conserva la dermis profunda con anexos cutáneos (folículos pilosos con células madre multipotentes) que reepitelizan en 2–3 semanas; el mallado expande el área de cobertura y drena líquido previniendo hematomas/seromas, pero resulta más frágil, tarda más en epitelizar y deja un aspecto estético en empedrado (cobblestone).","C":"El injerto de espesor parcial conserva su propio pedículo arterial y venoso, y al mallarlo mejora su resultado estético, su resistencia mecánica y su reinervación sensitiva en comparación con el injerto no mallado.","D":"Debe colocarse con la epidermis queratinizada mirando hacia abajo en contacto con el lecho cruento y la dermis brillante hacia arriba expuesta al aire."},"correct":"B","justification":"El injerto de piel de espesor parcial (STSG) comprende la epidermis y una porción de la dermis, clasificándose en delgado (0.15–0.3 mm), intermedio (0.3–0.45 mm, equivalente a 0.015–0.018 pulgadas) y grueso (0.45–0.6 mm). Dado que el sitio donador (como el muslo anterolateral o el tronco) retiene porciones profundas de la dermis con anexos epidérmicos (folículos pilosos que albergan células madre multipotentes), reepiteliza por sí solo en 2 a 3 semanas con apósitos húmedos y puede volver a cosecharse en defectos extensos. El mallado (en proporciones 1:1, 2:1, 3:1, etc.) amplía la superficie cubierta y permite el drenaje de sangre o suero (reduciendo hematomas y seromas), aunque en comparación con los injertos en lámina no mallados ofrece menor durabilidad, epitelización más lenta entre los puentes, menor regeneración nerviosa y una textura permanente en empedrado.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque incluir toda la dermis corresponde a un injerto de espesor total (FTSG), y la grasa subcutánea jamás debe incluirse en un injerto libre porque actúa como barrera avascular.","C":"Es incorrecta porque ningún injerto libre posee pedículo vascular propio, y los injertos no mallados (unmeshed) son más duraderos, estéticos y con mejor regeneración nerviosa que los mallados.","D":"Es incorrecta porque el injerto debe colocarse obligatoriamente con el lado dérmico (blanco y brillante) hacia abajo en contacto con el lecho receptor; colocarlo al revés provoca el fracaso total del injerto."},"feedback":"¡Excelente dominio de los injertos de espesor parcial! Integraste los grosores milimétricos, la biología de células madre foliculares en el sitio donador y el balance clínico entre injertos mallados y no mallados.","consequence":"Colocar el injerto con la cara epidérmica hacia abajo o aplicar un STSG no fenestrado sobre un lecho exudativo sin drenaje ni apósito compresivo (bolster/NPWT) provoca acumulación de seroma/hematoma y pérdida completa del injerto.","citation_text":"Braza, M. E., Marietta, M., & Fahrenkopf, M. P. (2025). Split-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551561/"},{"id":42,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.8","subtopic":"Injertos de espesor parcial","title":"Fases de prendimiento (imbibición, inosculación, neovascularización), contracción secundaria e inmovilización en STSG","stem":"Se ha colocado un injerto de espesor parcial sobre el dorso de la extremidad distal y se ha fijado con un apósito compresivo tipo bolster (o terapia de presión negativa). A las 36 horas el estudiante sugiere retirar el vendaje y movilizar la extremidad para revisar si el injerto ya tiene circulación arterial completa, y además pregunta qué tipo de contracción sufrirá este injerto a largo plazo. ¿Cuál es la respuesta científicamente correcta?","options":{"A":"El injerto de espesor parcial establece circulación arterial completa a los 30 minutos de colocado, por lo que debe frotarse diariamente desde el primer día y no sufre ninguna contracción secundaria.","B":"El injerto de espesor parcial presenta la mayor contracción primaria de todos los injertos por su gran cantidad de elastina dérmica, pero cero contracción secundaria, siendo el ideal para párpados y cara.","C":"El vendaje no debe alterarse durante los primeros 5 a 7 días para evitar fuerzas de cizallamiento; en los primeros días el injerto sobrevive en isquemia relativa por imbibición plasmática (tolerando hasta 4 días), a las 48 horas inicia la inosculación (conexión de redes capilares) seguida de neovascularización endotelial; además, los injertos de espesor parcial sufren poca contracción primaria pero una marcada contracción secundaria mediada por miofibroblastos.","D":"Los injertos de espesor parcial prenden con éxito del 100 % cuando se colocan directamente sobre hueso cortical denudado sin periostio, tendón sin paratendón o heridas con infección purulenta activa."},"correct":"C","justification":"Los injertos de espesor parcial carecen de irrigación propia y dependen del lecho receptor en tres fases: 1) imbibición plasmática inicial (absorción pasiva de oxígeno y nutrientes durante las primeras 24–48 h, tolerando hasta 4 días de isquemia), 2) inosculación alrededor de las 48 horas (conexión entre los capilares de la cara profunda del injerto y los vasos del lecho, dándole coloración visible) y 3) neovascularización (migración de células endoteliales hacia la lámina basal del injerto), logrando adherencia firme a los 5–7 días, periodo durante el cual el apósito bolster o NPWT debe permanecer intacto para impedir el cizallamiento (shear). Biomecánicamente, mientras la contracción primaria (retracción inmediata de elastina al cosechar) es mayor en los injertos de espesor total, la contracción secundaria (a lo largo del tiempo por miofibroblastos) es mucho más pronunciada en los injertos de espesor parcial, por lo que se evitan sobre articulaciones o zonas faciales sensibles.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque a las 36 horas el injerto aún depende de la imbibición e inicia apenas la inosculación; movilizarlo o retirar el bolster a las 36 h rompe las conexiones capilares nacientes por cizallamiento.","B":"Es incorrecta porque el STSG tiene menor contracción primaria (menos dermis/elastina) pero mayor contracción secundaria, razón por la cual en párpados, cara y boca se prefiere el injerto de espesor total.","D":"Es incorrecta porque las heridas infectadas, con sangrado activo, malignidad residual o exposición de hueso sin periostio, tendón sin paratendón o cartílago sin pericondrio son contraindicaciones para un injerto libre."},"feedback":"¡Razonamiento fisiológico y quirúrgico impecable! Dominas la cronología de imbibición (0–48 h), inosculación (48 h) y adherencia (5–7 días), así como la diferencia entre contracción primaria y secundaria.","consequence":"Levantar el apósito bolster antes de los 5–7 días o colocar un injerto de espesor parcial delgado cruzando un pliegue articular o el párpado provoca desprendimiento del injerto por cizallamiento o contractura articular/ectropión severo por contracción secundaria.","citation_text":"Braza, M. E., Marietta, M., & Fahrenkopf, M. P. (2025). Split-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551561/"},{"id":43,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.9","subtopic":"Injertos de espesor total","title":"Estructura histológica, preparación (desengrase) y ventajas funcionales/estéticas del injerto de espesor total (FTSG)","stem":"Un paciente presenta un defecto cutáneo de 2 cm en una zona de alta exigencia funcional y cosmética (como el párpado, la punta/ala nasal o la superficie volar digital) con pericondrio/paratendón intacto y bien vascularizado, donde una contracción secundaria sería desastrosa y no es posible realizar un colgajo local. Se decide colocar un injerto de piel de espesor total (FTSG). ¿Qué capas tisulares se cosechan, qué paso de preparación en la cara profunda del injerto es obligatorio antes de fijarlo y cómo se maneja el sitio donador?","options":{"A":"Se cosecha la epidermis junto con el espesor completo de la dermis (preservando folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas); es obligatorio recortar de forma cortante con tijeras todo el tejido adiposo subcutáneo de la cara profunda para exponer la dermis y permitir la imbibición/inosculación, y el sitio donador debe cerrarse de forma primaria por planos al no quedar dermis para reepitelizar.","B":"Se cosecha con dermatomo eléctrico dejando la mitad de la dermis reticular en el sitio donador para que cierre por segunda intención en 10 días.","C":"Debe conservarse una capa de 5 mm de grasa amarilla subcutánea adherida a la cara inferior del injerto porque los adipocitos aceleran la inosculación capilar.","D":"El injerto de espesor total produce mayor contracción secundaria a largo plazo, peor igualación de color y pérdida total de los anexos cutáneos en comparación con el injerto de espesor parcial."},"correct":"A","justification":"El injerto de piel de espesor total (FTSG) incluye la totalidad de la epidermis y la dermis completa, conservando los anexos dérmicos (glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos) y una rica matriz dérmica que le confiere menor contracción secundaria, mayor resistencia al trauma, mejor recuperación sensitiva (que inicia entre los días 14 y 28) y superior igualación de color y textura. Al cosecharlo con bisturí siguiendo una plantilla del defecto, es indispensable recortar meticulosamente todo el tejido adiposo subcutáneo de su cara profunda con tijeras finas (desengrase), ya que la grasa es pobremente vascularizada e impide el contacto directo de la dermis con el lecho receptor. Dado que no quedan anexos dérmicos en la zona dadora, el sitio donador debe cerrarse de manera primaria por planos.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque dejar dermis profunda en el sitio donador define a un injerto de espesor parcial (STSG); en el FTSG se retira toda la dermis y el sitio donador requiere cierre primario.","C":"Es incorrecta porque el tejido adiposo subcutáneo actúa como una barrera física y metabólica que bloquea la imbibición plasmática y la inosculación, provocando la necrosis del injerto.","D":"Es incorrecta porque el FTSG ofrece precisamente menor contracción secundaria, mejor color/textura y preservación de anexos frente al STSG."},"feedback":"¡Excelente dominio técnico! Reconociste la histología completa del FTSG, la obligatoriedad del desengrase subdérmico y el cierre primario del sitio donador.","consequence":"Omitir el recorte completo de la grasa subcutánea en la cara profunda de un injerto de espesor total impide la difusión durante la imbibición plasmática (días 1–2) y bloquea la inosculación capilar, causando necrosis total del injerto.","citation_text":"Ramsey, M. L., Walker, B., Marietta, M., & Patel, B. C. (2025). Full-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532875/"},{"id":44,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.9","subtopic":"Injertos de espesor total","title":"Exigencia metabólica del lecho receptor, cronología de revascularización y factores de riesgo de fallo en FTSG","stem":"Al comparar la viabilidad de un injerto de espesor total (FTSG) frente a uno de espesor parcial (STSG) en un paciente con antecedentes de tabaquismo activo (>1 paquete/día) o diabetes mal controlada y un lecho receptor de vascularización limítrofe, ¿por qué el FTSG presenta mayor riesgo de fracaso de prendimiento y cuáles son los requisitos del lecho receptor y del apósito posoperatorio durante la primera semana?","options":{"A":"El FTSG tiene menor demanda metabólica que el STSG y sobrevive fácilmente sobre grandes áreas de hueso cortical expuesto, cartílago denudado o lechos irradiados e infectados.","B":"El tabaquismo activo de más de 1 paquete al día mejora la oxigenación del FTSG al producir vasodilatación cutánea, reduciendo tres veces el riesgo de necrosis.","C":"En un FTSG los vasos linfáticos y los nervios sensitivos se regeneran por completo a las 6 horas de la cirugía, por lo que no se requiere apósito compresivo bolster.","D":"Al contener toda la dermis gruesa, el FTSG tiene mayor demanda metabólica y requiere una difusión más profunda durante la imbibición plasmática (días 1–2), la inosculación y la neovascularización (días 4–7); requiere un lecho bien vascularizado (músculo, fascia, pericondrio, periostio, peritenon o tejido de granulación sano, pudiendo nutrirse por puenteo periférico solo hasta 5 mm), cese del tabaquismo e inmovilización estricta con apósito bolster durante 1 semana."},"correct":"D","justification":"Debido al grosor completo de su dermis, el injerto de espesor total (FTSG) exige un lecho receptor óptimamente vascularizado (músculo, fascia, tejido de granulación o vainas intactas de pericondrio, periostio, peritenon o perineuro; la red vascular periférica solo puede suplir hasta ~5 mm de puenteo). Su supervivencia atraviesa tres fases: imbibición plasmática (días 1–2), inosculación capilar y neovascularización completa hacia los días 4–7 (con organización linfática en 1 semana y reinervación sensitiva iniciando a los 14–28 días). Por ello tiene mayor riesgo de fallo que el STSG si la microcirculación es deficiente (p. ej., diabetes, irradiación o tabaquismo >1 paquete/día, que triplica el riesgo de necrosis) o si no se mantiene inmóvil con un apósito bolster durante 1 semana para evitar hematomas, seromas y cizallamiento.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque cuanto más grueso es el injerto, mayor es su requerimiento vascular para la difusión de oxígeno y factores de crecimiento, fracasando en lechos avasculares, irradiados o infectados.","B":"Es incorrecta porque el tabaquismo deteriora severamente la oxigenación microvascular y fumar más de 1 paquete al día triplica el riesgo de necrosis tisular.","C":"Es incorrecta porque los canales linfáticos se organizan recién hacia los 7 días y la reinervación sensitiva comienza entre los días 14 y 28, siendo indispensable el bolster durante la primera semana."},"feedback":"¡Razonamiento clínico sobresaliente! Relacionaste el mayor grosor dérmico del FTSG con su exigencia vascular en las tres fases de prendimiento y el impacto microvascular del tabaquismo y la diabetes.","consequence":"Colocar un FTSG sobre cartílago o hueso desprovisto de pericondrio/periostio en una zona mayor a 5 mm, o en un paciente fumador activo sin preparación del lecho, conduce a isquemia irreversible y esfacelación de espesor total del injerto.","citation_text":"Ramsey, M. L., Walker, B., Marietta, M., & Patel, B. C. (2025). Full-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532875/"},{"id":45,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.10","subtopic":"Técnicas quirúrgicas de reconstrucción","title":"Biomecánica cutánea: líneas de tensión relajada (RSTL), líneas de máxima extensibilidad (LME), fluencia (creep) y relajación de tensión","stem":"Durante la planificación y ejecución de una técnica quirúrgica de reconstrucción cutánea mediante movilización de tejido adyacente, el cirujano evalúa la orientación de las fibras de colágeno dérmico y las propiedades viscoelásticas de la piel. ¿Cuál es la relación anatómica entre la contracción muscular subyacente, las líneas de tensión cutánea relajada (RSTL) y las líneas de máxima extensibilidad (LME), y cómo se diferencian los fenómenos viscoelásticos de fluencia mecánica (mechanical creep) y relajación de tensión (stress relaxation)?","options":{"A":"Las RSTL son paralelas a las LME y las incisiones deben trazarse siempre perpendiculares a las RSTL para que la cicatriz sea más ancha y visible.","B":"Las RSTL corren perpendiculares al vector de contracción de los músculos subyacentes (siguiendo los pliegues naturales donde deben ocultarse las incisiones), mientras que las LME corren perpendiculares a las RSTL (y paralelas a la contracción muscular) definiendo el eje donde la piel se estira con mayor facilidad; la fluencia mecánica (creep) es la elongación gradual de la piel bajo tensión constante por desplazamiento de líquido intersticial y alineación de colágeno, mientras que la relajación de tensión (stress relaxation) es la disminución progresiva de la fuerza necesaria a lo largo del tiempo para mantener la piel en una longitud estirada constante.","C":"La fluencia mecánica (creep) consiste en la ruptura traumática de la dermis reticular, y el socavado subcutáneo debe extenderse siempre más allá de 10 cm para reducir la tensión.","D":"En todas las regiones anatómicas sin excepción (incluyendo nariz, cuero cabelludo y pabellón auricular) el plano de disección quirúrgica es exactamente el mismo: intraepidérmico superficial."},"correct":"B","justification":"El éxito de las técnicas quirúrgicas reconstructivas depende de la biomecánica cutánea: las líneas de tensión cutánea relajada (RSTL, descritas por Borges y análogas a las líneas de Langer) siguen la orientación predominante de las fibras de colágeno dérmico y se disponen perpendiculares a la dirección de contracción de la musculatura subyacente; ubicar las incisiones paralelas a las RSTL o en los límites de subunidades estéticas camufla las cicatrices. Perpendicularmente a las RSTL corren las líneas de máxima extensibilidad (LME), que indican el vector a lo largo del cual la piel avanza con mayor facilidad. Intraoperatoriamente se aprovechan dos propiedades viscoelásticas: la fluencia mecánica (mechanical creep, elongación bajo tensión constante por desplazamiento de fluido intersticial) y la relajación de tensión (stress relaxation, reducción de la tensión requerida con el tiempo para mantener una longitud constante), complementadas con un socavado en el plano anatómico correcto de 2 a 4 cm.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque las LME son perpendiculares (no paralelas) a las RSTL, y las incisiones que cruzan perpendicularmente las RSTL sufren tracción muscular y dejan cicatrices hipertróficas o ensanchadas.","C":"Es incorrecta porque el creep es una propiedad viscoelástica fisiológica (no ruptura dérmica) y socavar más de 2 a 4 cm no aporta reducción adicional de la tensión de cierre.","D":"Es incorrecta porque el plano de elevación varía según la anatomía regional: subdérmico/subcutáneo en la mayor parte de la cara y tronco, subgaleal en el cuero cabelludo, submuscular/suprapericóndrico en el dorso nasal y suprapericóndrico en el pabellón auricular."},"feedback":"¡Excelente dominio de la biomecánica quirúrgica! Integraste con precisión la ortogonalidad entre RSTL y LME con las propiedades viscoelásticas de creep y stress relaxation.","consequence":"Planificar el avance tisular en contra de las líneas de máxima extensibilidad (LME) y trazar las incisiones perpendiculares a las RSTL genera cierres a gran tensión, isquemia de bordes, dehiscencia y cicatrices retráctiles desfigurantes.","citation_text":"Zito, P. M., Jawad, B. A., Hohman, M. H., & Mazzoni, T. (2023). Z-plasty. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/"},{"id":46,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.10","subtopic":"Técnicas quirúrgicas de reconstrucción","title":"Principios de la escalera reconstructiva (reconstructive ladder), cierre por planos e instrumental atraumático","stem":"En el quirófano, antes de reconstruir un defecto de tejidos blandos, el cirujano repasa con el equipo la 'escalera reconstructiva' (reconstructive ladder) y la técnica quirúrgica de manipulación tisular y síntesis por planos. ¿Cuál es el orden jerárquico correcto de la escalera reconstructiva desde la opción menos invasiva hasta la más compleja, cómo debe interpretarse clínicamente este modelo y qué técnica de manejo tisular preserva la viabilidad de los bordes?","options":{"A":"El primer peldaño menos invasivo es el colgajo libre microvascular y el último es el cierre por segunda intención; además, es obligatorio realizar primero un injerto fallido en todos los pacientes antes de tener permiso para hacer un colgajo.","B":"Durante la técnica quirúrgica reconstructiva debe pinzarse con fuerza la dermis de las puntas de los colgajos usando pinzas hemostáticas de Kelly y evitar las suturas dérmicas profundas.","C":"Para controlar cualquier sangrado en la cara inferior de un colgajo aleatorio debe aplicarse electrocauterio monopolar de alta potencia sobre toda la superficie subdérmica.","D":"El orden ascendente es: 1) cicatrización por segunda intención, 2) cierre primario o primario diferido, 3) injerto cutáneo (espesor parcial o total), 4) colgajo local (incluyendo expansión tisular), 5) colgajo regional, 6) colgajo libre microvascular y 7) aloinjerto de tejido compuesto; no es obligatorio intentar cada peldaño inferior si resulta inadecuado para el defecto, y técnicamente debe usarse tracción con ganchos cutáneos (skin hooks), hemostasia bipolar precisa y cierre por planos (suturas dérmicas profundas absorbibles seguidas de aproximación epidérmica)."},"correct":"D","justification":"La escalera reconstructiva organiza las modalidades de cierre desde la menos invasiva hasta la más compleja: 1) segunda intención, 2) cierre primario/primario diferido, 3) transferencia de injertos (STSG/FTSG), 4) colgajos locales, 5) colgajos regionales, 6) colgajos libres microvasculares y 7) aloinjertos compuestos. Este esquema es una guía conceptual y no obliga a ejecutar peldaños inferiores cuando claramente producirían un resultado funcional o estético inaceptable (pudiendo incluso combinarse técnicas). En la ejecución quirúrgica es fundamental manipular los bordes con ganchos cutáneos (skin hooks) o pinzas finas tipo Adson-Brown/Castroviejo sin aplastar la dermis, emplear cauterio bipolar puntual evitando dañar el plexo subdérmico y cerrar por planos con suturas dérmicas profundas absorbibles (p. ej., poliglecaprona o poliglactina) que eliminen el espacio muerto y la tensión antes de colocar las suturas epidérmicas.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque invierte el orden de invasividad y malinterpreta la escalera reconstructiva como una secuencia obligatoria de ensayos fallidos en lugar de un algoritmo de selección clínica.","B":"Es incorrecta porque aplastar los bordes con pinzas hemostáticas traumatiza la microvasculatura dérmica y omitir el plano dérmico profundo transfiere toda la tensión a la epidermis, causando dehiscencia o necrosis por presión de sutura.","C":"Es incorrecta porque el uso agresivo de electrocauterio monopolar en la cara profunda del colgajo trombosa el plexo subdérmico y precipita la necrosis del tejido transferido."},"feedback":"¡Excelente síntesis de los principios quirúrgicos! Dominas tanto la jerarquía y flexibilidad clínica de la escalera reconstructiva como la técnica atraumática de síntesis por planos.","consequence":"Aplastar las puntas del colgajo con instrumental traumático, abusar del electrocauterio subdérmico y cerrar en un solo plano epidérmico bajo tensión provoca isquemia marginal, formación de seroma/hematoma en el espacio muerto y dehiscencia de la herida.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":47,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.11","subtopic":"Aplicaciones clínicas de las técnicas reconstructivas","title":"Selección topográfica de técnicas reconstructivas en defectos complejos (paladar hendido, labio, hélix auricular y dorso nasal)","stem":"En la práctica quirúrgica reconstructiva existen técnicas específicas diseñadas para resolver defectos anatómicos y funcionales concretos preservando la fisiología del órgano afectado. Relacione correctamente el defecto clínico con la técnica reconstructiva especializada que preserva tanto la anatomía como la función:","options":{"A":"Paladar blando hendido -> injerto de piel de espesor parcial mallado 6:1; defecto de dos tercios del labio -> cierre primario simple directo sin movilización muscular.","B":"Defecto del hélix auricular con cartílago denudado -> resección total de todo el pabellón auricular; defecto de punta nasal -> plastia en Y-V traccionando el ala nasal hacia arriba.","C":"Paladar blando hendido -> doble plastia en Z opuesta de Furlow (alarga el paladar y reorienta el músculo elevador/tensor del velo); defecto de hasta dos tercios del labio -> colgajo de avance miomucocutáneo de Karapandzic (preserva paquetes neurovasculares, sensibilidad y competencia oral); defecto del hélix auricular ≤2 cm -> colgajo de avance condrocutáneo de Antia-Buch (nutrido por la piel auricular posterior); defecto supratip/dorso nasal ≤2–3 cm -> colgajo de rotación-avance dorsal nasal de Rieger o de avance de Rintala.","D":"En el colgajo de Karapandzic para reconstrucción labial deben seccionarse deliberadamente todas las ramas de las arterias labiales y de los nervios facial y trigémino para producir parálisis flácida."},"correct":"C","justification":"Cada región anatómica cuenta con aplicaciones reconstructivas específicas de eficacia demostrada: 1) la palatoplastia de Furlow emplea una doble plastia en Z opuesta (oral y nasal) donde la hendidura actúa como eje central, alargando el paladar blando y reorientando transversalmente la cincha muscular para restaurar la función velofaríngea; 2) el colgajo de Karapandzic reconstruye defectos de hasta 2/3 del labio mediante disección roma que preserva los paquetes neurovasculares (arterias labiales/angulares y nervios facial/trigémino), manteniendo la competencia del esfínter oral y la sensibilidad (siendo su principal limitación la microstomía proporcional); 3) el colgajo de Antia-Buch avanza el reborde helicoidal tras incidir piel anterior y cartílago en el surco escafoideo manteniendo intacta la piel posterior vascularizada; y 4) los colgajos de Rintala (avance puro con triángulos de Burow) y Rieger (rotación-avance con componente V-Y glabelar basado en ramas de la arteria angular) cubren defectos dorsales nasales ≤2–3 cm.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque un STSG mallado no reconstruye el plano muscular velofaríngeo del paladar hendido, y el cierre primario labial directo solo es viable en defectos menores a un tercio del ancho del labio.","B":"Es incorrecta porque el colgajo de Antia-Buch o un colgajo interpolado preserva el pabellón auricular, y traccionar el ala nasal hacia arriba provoca asimetría y retracción alar inaceptables.","D":"Es incorrecta porque la ventaja esencial del colgajo de Karapandzic es precisamente la preservación mediante disección roma de las ramas neurovasculares para evitar incompetencia oral y babeo."},"feedback":"¡Dominio clínico excepcional! Relacionaste con exactitud las técnicas de Furlow, Karapandzic, Antia-Buch y Rieger/Rintala con los objetivos funcionales de cada unidad anatómica.","consequence":"Intentar un cierre primario simple en un defecto de dos tercios del labio o seccionar los paquetes neurovasculares durante la disección labial produce dehiscencia aguda, microstomía severa o parálisis labial con incontinencia oral permanente.","citation_text":"Etzkorn, J. R., Zito, P. M., Hohman, M. H., & Council, M. (2024). Advancement flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431081/"},{"id":48,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.11","subtopic":"Aplicaciones clínicas de las técnicas reconstructivas","title":"Contraindicaciones oncológicas e infecciosas en la aplicación clínica de colgajos e injertos","stem":"Un paciente es sometido a la resección de un sarcoma o carcinoma cutáneo infiltrante en la región facial lateral, pero el estudio histopatológico transoperatorio informa que el margen profundo aún presenta células neoplásicas residuales y además existe celulitis bacteriana activa en el tejido adyacente. El ayudante propone movilizar de inmediato un gran colgajo de rotación-transposición con socavado extenso de 4 cm para cerrar el defecto en el mismo acto. ¿Por qué esta decisión está formalmente contraindicada y cuál es la conducta clínica correcta?","options":{"A":"La presencia de márgenes oncológicos positivos y de infección activa son contraindicaciones absolutas para realizar un colgajo; movilizar y socavar planos tisulares sobre un lecho con tumor residual disemina células malignas a lo largo del plano de disección y oculta la recidiva bajo el colgajo durante meses o años, mientras que incorporar tejido infectado provoca necrosis y dehiscencia, por lo que debe tratarse la infección y confirmar márgenes libres (p. ej., cirugía de Mohs o re-escisión diferida) antes de la reconstrucción definitiva.","B":"Debe realizarse el colgajo de inmediato porque el plexo subdérmico del colgajo destruye espontáneamente las células tumorales residuales y esteriliza la infección bacteriana sin necesidad de antibióticos.","C":"En presencia de márgenes tumorales positivos debe colocarse un injerto de espesor total definitivo y nunca volver a biopsiar ni vigilar la zona operada.","D":"Los colgajos locales están indicados principalmente para enterrar tumores malignos activos cuando el cirujano decide no resecarlos."},"correct":"A","justification":"Tanto en colgajos de rotación y transposición como en injertos cutáneos, la falta de depuración oncológica completa (márgenes positivos) y la infección activa en el sitio donador o receptor constituyen contraindicaciones absolutas para la reconstrucción definitiva (con la única excepción paliativa expresamente planificada). Si se eleva y socava un colgajo sobre un lecho con neoplasia residual, el tumor puede propagarse a lo largo de todos los planos de socavado y crecer oculto debajo del colgajo sin ser detectado tempranamente, agravando drásticamente la morbimortalidad y agotando futuras opciones reconstructivas. Del mismo modo, la infección activa eleva la tasa de trombosis microvascular, necrosis del colgajo y dehiscencia.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque la transferencia de un colgajo vascularizado no elimina células malignas; al contrario, les aporta perfusión y oculta clínicamente la recurrencia profunda.","C":"Es incorrecta porque la malignidad no resuelta es también una contraindicación absoluta para los injertos cutáneos.","D":"Es incorrecta porque la cirugía reconstructiva oncológica exige confirmar márgenes libres (mediante cirugía micrográfica de Mohs o control histopatológico en etapas) antes de movilizar colgajos."},"feedback":"¡Razonamiento oncológico y quirúrgico impecable! Identificaste el peligro crítico de diseminar células tumorales por los planos de socavado y sepultar una recidiva bajo un colgajo.","consequence":"Reconstruir con un colgajo local sobre márgenes tumorales positivos y tejido infectado produce dehiscencia séptica temprana o una recidiva tumoral profunda masiva e inadvertida a lo largo de todo el plano socavado, comprometiendo la supervivencia del paciente.","citation_text":"Prohaska, J., Sequeira Campos, M. B., & Cook, C. (2023). Rotation flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482371/"},{"id":49,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.12","subtopic":"Vascularización y viabilidad del tejido","title":"Diagnóstico diferencial clínico y manejo del compromiso vascular en colgajos: isquemia arterial vs. congestión venosa","stem":"A las 18 horas posoperatorias de la transferencia de un colgajo cutáneo reconstructivo, se evalúa la viabilidad tisular de dos pacientes distintos: el Paciente 1 presenta un colgajo pálido, frío al tacto, flácido y sin sangrado a la punción; el Paciente 2 presenta un colgajo de color violáceo/oscuro (cianótico), edematoso, turgente y con rezumamiento de sangre oscura por los bordes incisionales. ¿Cuál de las dos complicaciones vasculares es más frecuente estadísticamente, qué diagnóstico corresponde a cada paciente y cuál es el manejo específico de rescate?","options":{"A":"El Paciente 1 tiene congestión venosa y el Paciente 2 tiene isquemia arterial; el tratamiento en ambos consiste en aplicar un vendaje elástico muy apretado y hielo directo sobre el pedículo.","B":"Ante la aparición de una escara oscura superficial en el extremo de un colgajo a los 5 días, debe realizarse siempre un desbridamiento quirúrgico profundo e inmediato hasta el hueso subyacente.","C":"La congestión venosa (Paciente 2: colgajo oscuro, distendido y con sangrado venoso oscuro) es mucho más frecuente que la insuficiencia arterial (Paciente 1: colgajo pálido y frío); en ambos casos debe liberarse tensión retirando algunas suturas y drenar cualquier hematoma compresivo; si persiste isquemia arterial se emplea pasta de nitroglicerina tópica y pentoxifilina, mientras que en la congestión venosa puede emplearse hirudoterapia (sanguijuelas medicinales que secretan hirudina) con profilaxis antibiótica obligatoria con fluoroquinolonas contra Aeromonas hydrophila.","D":"En los colgajos libres microvasculares el mayor riesgo de trombosis anastomótica ocurre a los 6 meses posoperatorios, ya que el endotelio tarda medio año en cubrir las suturas."},"correct":"C","justification":"El compromiso vascular es la causa principal de necrosis del colgajo, siendo la congestión venosa significativamente más frecuente que la obstrucción del flujo arterial (debido a la baja presión y paredes delgadas de las vénulas del plexo subdérmico). La insuficiencia arterial produce un colgajo pálido, frío y sin turgencia, mientras que la congestión venosa produce un colgajo oscuro/equimótico (dusky), edematoso, firme y con sangrado oscuro en los bordes (que si no se resuelve termina obstruyendo también el flujo arterial). El manejo inmediato incluye soltar suturas a tensión y evacuar hematomas en quirófano si son expansivos; farmacológicamente, la isquemia arterial se trata con pasta de nitroglicerina tópica y pentoxifilina oral, y la congestión venosa con sanguijuelas medicinales (que extraen sangre venosa e inyectan el anticoagulante natural hirudina) bajo profilaxis con fluoroquinolonas por el riesgo de infección por Aeromonas hydrophila. Si finalmente se forma una escara necrótica seca, debe evitarse el desbridamiento agresivo temprano porque a menudo la necrosis es solo epidérmica y la escara actúa como apósito biológico.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque invierte los signos clínicos de isquemia arterial y congestión venosa, y tanto la compresión externa como el frío inducen vasoespasmo y precipitan la pérdida total del colgajo.","B":"Es incorrecta porque desbridar agresivamente una escara antes de que la herida demarque y cicatrice puede destruir la dermis profunda viable subyacente y perder el efecto de apósito biológico de la escara.","D":"Es incorrecta porque el periodo crítico de trombosis microvascular son las primeras 72 horas (3 a 5 días) posoperatorias, que es el tiempo que tarda el endotelio en cicatrizar sobre las suturas."},"feedback":"¡Diagnóstico diferencial y rescate vascular impecables! Distinguiste con exactitud la clínica de la isquemia arterial frente a la congestión venosa y el protocolo de manejo (liberación de suturas, nitroglicerina vs. hirudoterapia con profilaxis contra Aeromonas hydrophila).","consequence":"No reconocer la congestión venosa temprana (colgajo violáceo y turgente) o desbridar prematuramente una escara superficial provoca trombosis secundaria del aporte arterial, destrucción del lecho dérmico viable y pérdida completa del colgajo.","citation_text":"Bednarek, R. S., Sequeira Campos, M. B., Hohman, M. H., & Ramsey, M. L. (2025). Transposition flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/"},{"id":50,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.12","subtopic":"Vascularización y viabilidad del tejido","title":"Fisiopatología de la hipoxia tisular, el fenómeno de no-reflujo (no-reflow) y los factores sistémicos/locales de necrosis","stem":"Durante la evaluación de la viabilidad de los tejidos reconstruidos, el equipo quirúrgico analiza por qué la oxigenación tisular, el tiempo de isquemia y los antecedentes del paciente determinan la supervivencia de colgajos e injertos. ¿Qué papel cumplen el oxígeno y el plexo subdérmico en la viabilidad cutánea, en qué consiste el fenómeno de 'no-reflujo' (no-reflow) y cuánto tiempo antes de una cirugía electiva de colgajos debe suspenderse la exposición a nicotina/tabaco?","options":{"A":"El plexo subdérmico se localiza en el estrato córneo superficial de la epidermis y el oxígeno inhibe la síntesis de colágeno al inactivar las enzimas hidroxilasas.","B":"El plexo subdérmico (situado en la unión dermo-subcutánea o dermis reticular profunda) emite vasos perforantes verticales hacia la dermis papilar; el oxígeno es indispensable para la actividad bactericida, angiogénesis, epitelización e hidroxilación del colágeno; en colgajos libres, la isquemia prolongada desencadena el fenómeno de 'no-reflujo' por trombosis microvascular que impide la reperfusión tras la anastomosis, y el consumo de tabaco/nicotina debe suspenderse al menos 2 semanas antes y 1 semana después de la cirugía para recuperar la función microvascular cutánea.","C":"El fenómeno de 'no-reflujo' es una respuesta beneficiosa que evita el edema posoperatorio al cerrar las venas del colgajo durante 10 días.","D":"La radioterapia previa, la insuficiencia venosa crónica con edema y la diabetes mellitus mejoran la viabilidad de los colgajos aleatorios porque estimulan la hiperplasia endotelial sana."},"correct":"B","justification":"La irrigación tegumentaria depende del plexo subdérmico ubicado en la unión dermo-subcutánea o dermis reticular profunda, del cual emergen ramas verticales hacia la dermis papilar; si este plexo se lesiona al tallar un colgajo demasiado delgado, el tejido muere porque su espesor le impide sobrevivir como injerto libre. El oxígeno es un cofactor obligatorio para las hidroxilasas en la síntesis de colágeno, la actividad bactericida leucocitaria, la angiogénesis y la epitelización. En transferencia microvascular, la isquemia prolongada provoca el fenómeno de 'no-reflujo' (coagulación intravascular y daño endotelial que impiden la reperfusión aun tras una anastomosis permeable). Asimismo, la nicotina/tabaco deteriora la microvasculatura cutánea (la cual recupera una función casi normal tras al menos 2 semanas de abstinencia preoperatoria), mientras que la radiación (obliteración microvascular y fibrosis), la diabetes y el edema por hipertensión venosa (que bloquea la difusión de metabolitos y causa lesión por isquemia-reperfusión) comprometen severamente la viabilidad.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la epidermis es avascular (el plexo subdérmico está en la unión dermo-subcutánea) y las prolil/lisil hidroxilasas requieren oxígeno y vitamina C para funcionar.","C":"Es incorrecta porque el fenómeno de 'no-reflujo' es una complicación isquémica devastadora e irreversible que conduce a la necrosis total del colgajo libre.","D":"Es incorrecta porque la radiación causa endarteritis obliterante y fibrosis, la diabetes produce microangiopatía y neuropatía, y el edema venoso crea una barrera hipóxica de difusión."},"feedback":"¡Excelente integración fisiopatológica! Relacionaste la anatomía del plexo subdérmico, el rol bioquímico del oxígeno, el fenómeno de no-reflujo y la ventana de 2 semanas de cese tabáquico.","consequence":"Elevar un colgajo aleatorio en un plano demasiado superficial (intradérmico) sobre un lecho irradiado o en un paciente con exposición activa a nicotina destruye o vasoconstricciona el plexo subdérmico, causando necrosis isquémica distal y dehiscencia.","citation_text":"Ozgok Kangal, M. K., & Kopitnik, N. L. (2025). Physiology, wound healing. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535406/"},{"id":51,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.13","subtopic":"Fotografías quirúrgicas propias y su correcta contextualización","title":"Estandarización técnica, inclusión de escala métrica y secuencia cronológica en la documentación fotográfica clínica","stem":"Un estudiante o cirujano se dispone a documentar fotográficamente un caso clínico reconstructivo real para el expediente médico y una presentación académica. Para que las fotografías quirúrgicas tengan validez científica y clínica sin introducir sesgos visuales (como el sesgo reportado en el 70.8 % de fotografías posoperatorias no estandarizadas), ¿qué parámetros técnicos de iluminación, fondo, posicionamiento, referencia métrica y secuencia operatoria deben cumplirse rigurosamente?","options":{"A":"Tomar la fotografía preoperatoria con luz fluorescente cenital sobre un fondo oscuro desordenado y la fotografía posoperatoria al aire libre con luz solar, acercando la cámara a 15 cm con lente gran angular para deformar la perspectiva.","B":"Para documentar una rotación oblicua o lateral de cabeza y cuello, el paciente debe girar únicamente el cuello forzando la torsión cervical mientras mantiene los hombros fijos de frente.","C":"Si el estudiante olvidó tomar la fotografía intraoperatoria del defecto posresección, debe descargar una imagen de internet o generar una imagen por inteligencia artificial y presentarla como fotografía quirúrgica propia del caso.","D":"Tomar las fotografías en una sala sin ventanas con iluminación constante de estudio (3 fuentes de luz), fondo liso monocromático (idealmente azul claro que minimiza el reflejo y complementa todos los tonos de piel), cámara nivelada en trípode (~1.5 m en tomas clínicas generales) manteniendo idéntica relación de aspecto y ángulo; además, en defectos reconstructivos debe fotografiarse la lesión preoperatoria, el defecto posresección (incluyendo una regla o cinta métrica estéril para escala objetiva) y la reparación completada."},"correct":"D","justification":"La documentación fotográfica clínica en cirugía plástica y reconstructiva exige estandarización estricta para evitar sesgos de evaluación (el 70.8 % de las fotografías sesgadas en redes/publicaciones se deben a cambios favorables de fondo o iluminación en el posoperatorio). El estándar requiere una habitación sin ventanas con iluminación uniforme de estudio, un fondo liso y monocromático (azul claro, que evita deslumbramiento), cámara montada en trípode a nivel del área fotografiada manteniendo constante la relación de aspecto, distancia y postura (girando todo el cuerpo del paciente en vistas oblicuas/laterales, no solo el cuello). En cirugía reconstructiva, el registro completo comprende al menos tres momentos: 1) lesión preoperatoria, 2) defecto quirúrgico tras la resección/desbridamiento con una regla o cinta métrica para documentar la escala real antes de reconstruir, y 3) la reconstrucción finalizada (y su seguimiento). Jamás deben inventarse ni atribuirse imágenes ajenas o sintéticas como procedimientos propios.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque cambiar la iluminación, el fondo y la distancia focal entre el pre y el posoperatorio invalida la comparación clínica e introduce distorsión geométrica.","B":"Es incorrecta porque girar solo la cabeza y el cuello tensa la piel cervical y altera los pliegues anatómicos; el paciente debe rotar todo el cuerpo en bloque para las vistas oblicuas (45°) y laterales (90°).","C":"Es incorrecta porque fabricar imágenes con IA o adjudicarse fotografías de terceros como procedimientos propios constituye fraude científico, falta ética grave y falsificación del registro clínico."},"feedback":"¡Excelente rigor metodológico y ético! Dominas los criterios de estandarización fotográfica (fondo azul claro, iluminación constante, escala métrica y secuencia pre-defecto-reconstrucción) y la honestidad documental.","consequence":"Carecer de estandarización fotográfica, omitir la regla milimétrica en la toma del defecto o alterar/fabricar imágenes invalida el seguimiento clínico de complicaciones (como necrosis o contracción del colgajo), impide defender la indicación quirúrgica en auditorías médico-legales y constituye mala praxis académica.","citation_text":"Thornton, S. M., Attaluri, P. K., Wirth, P. J., Shaffrey, E. C., George, R. E., Carbullido, M. K., & Rao, V. K. (2024). Picture perfect: Standardizing and safekeeping clinical photography in plastic surgery. Aesthetic Surgery Journal Open Forum, 6, ojae012.","citation_url":"https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10954060/"},{"id":52,"level":3,"level_name":"Nivel 3. Reconstrucción cutánea","subtopic_num":"3.13","subtopic":"Fotografías quirúrgicas propias y su correcta contextualización","title":"Contextualización clínica honesta, consentimiento informado, desidentificación y resguardo seguro (PHI/HIPAA) de fotografías quirúrgicas","stem":"Al integrar fotografías clínicas en un portafolio quirúrgico o publicación docente, el estudiante revisa los requisitos ético-legales de privacidad, almacenamiento y contextualización veraz. En uno de los casos estudiados, el estudiante solo participó como observador o únicamente documentó la curación posoperatoria, sin haber realizado personalmente la elevación del colgajo. ¿Qué normas éticas, legales y de seguridad de la información (PHI/HIPAA) deben aplicarse para contextualizar y resguardar correctamente estas fotografías?","options":{"A":"Las fotografías no desidentificadas son información médica protegida (PHI): requieren consentimiento al ingreso y autorización escrita adicional para fines educativos/publicación; deben desidentificarse (excluyendo rostro, tatuajes o marcas identificables cuando sea posible), nunca nombrar los archivos con el nombre o número de historia clínica del paciente, no enviarse por mensajería no cifrada (SMS, WhatsApp, iMessage) ni guardarse en nubes sin convenio BAA (como iCloud o Dropbox personal), y en la contextualización académica debe declararse con absoluta veracidad el rol real desempeñado sin afirmar que se realizaron procedimientos no documentados ni ejecutados por el estudiante.","B":"Las fotografías quirúrgicas pertenecen de forma privada al teléfono del estudiante, por lo que pueden compartirse libremente por WhatsApp o Instagram nombrando el archivo con el nombre completo y número de expediente del paciente sin pedir consentimiento.","C":"Si una fotografía muestra una complicación posoperatoria como congestión venosa o dehiscencia, es válido editarla con inteligencia artificial generativa para borrar la necrosis y afirmar que el estudiante realizó una plastia exitosa.","D":"El almacenamiento en cuentas personales gratuitas de iCloud o Dropbox cumple automáticamente con todas las normativas legales de protección de datos médicos sin necesidad de acuerdo de asociado comercial (BAA) ni autenticación de dos factores."},"correct":"A","justification":"Las fotografías clínicas constituyen información de salud protegida (PHI). Su manejo ético y legal exige: 1) obtener consentimiento informado para el expediente médico y una autorización escrita específica cuando se empleen con fines educativos o de publicación; 2) aplicar estrategias de mitigación de riesgo desidentificando las imágenes (evitar incluir rostro en tomas corporales, tatuajes o señas particulares cuando no sean relevantes) y jamás incluir el nombre del paciente ni el número de historia clínica en el nombre del archivo digital; 3) almacenar y transmitir las imágenes únicamente mediante plataformas seguras con cifrado de extremo a extremo, autenticación doble y acuerdo BAA (evitando SMS, WhatsApp, iMessage, iCloud o Dropbox sin BAA); y 4) contextualizar cada imagen con rigor científico (localización anatómica, dimensiones, fase de cicatrización, técnica observada o realizada y evolución real), sin inventar imágenes propias, sin alterar resultados con IA generativa y sin atribuirse procedimientos que el estudiante no haya realizado y documentado.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque compartir PHI en aplicaciones no compatibles con normativas de privacidad (como WhatsApp, SMS o redes sociales) o incluir datos identificatorios en el nombre del archivo constituye una violación legal y ética grave.","C":"Es incorrecta porque manipular fotografías clínicas con IA generativa para ocultar complicaciones o adjudicarse cirugías no realizadas falsifica la evidencia clínica y vulnera la integridad científica.","D":"Es incorrecta porque iCloud y Dropbox estándar no cuentan con convenio de protección de datos clínicos (BAA) y exponen al equipo quirúrgico a filtraciones de datos y sanciones civiles/penales."},"feedback":"¡Excelente criterio bioético, médico-legal y documental! Integraste las 5 reglas de mitigación de riesgo en fotografía clínica con el principio de veracidad académica.","consequence":"Almacenar fotografías con nombres de pacientes en nubes no seguras, enviarlas por mensajería convencional o falsear la autoría/evolución de un procedimiento expone a robo de datos médicos, demandas civiles por violación de confidencialidad, sanciones regulatorias severas e invalidación académica.","citation_text":"Thornton, S. M., Attaluri, P. K., Wirth, P. J., Shaffrey, E. C., George, R. E., Carbullido, M. K., & Rao, V. K. (2024). Picture perfect: Standardizing and safekeeping clinical photography in plastic surgery. Aesthetic Surgery Journal Open Forum, 6, ojae012.","citation_url":"https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10954060/"},{"id":53,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.1","subtopic":"Ventajas de las plastias","title":"Conservación tisular (tissue-sparing), elongación de contracturas y reorientación cicatricial en las plastias","stem":"Un paciente joven presenta una brida cicatricial posquemadura en el cuello que limita la extensión cervical, pero la piel que recubre y rodea la cicatriz conserva buena calidad y elasticidad. Al comparar las opciones de revisión cicatricial (escisión fusiforme simple con cierre lineal vs. plastia geométrica como plastia en Z o V-Y), ¿cuáles son las ventajas clínicas determinantes que ofrece la plastia en este escenario?","options":{"A":"Su principal ventaja es que permite extirpar grandes bloques de piel sana alrededor de la cicatriz para acortar el cuello un 50 % y aumentar la tensión vertical.","B":"Es una técnica ahorradora de tejido (tissue-sparing) que no requiere necesariamente resecar piel sana si el tejido suprayacente es aceptable; permite elongar longitudinalmente la brida retráctil (hasta un 75 % en una Z de 60°), quebrar las fuerzas de contracción lineal y reorientar el eje de la cicatriz para ocultarla dentro de las líneas de tensión cutánea relajada (RSTL) o límites de subunidades estéticas.","C":"A diferencia de los colgajos locales, las plastias no requieren ningún aporte vascular del plexo subdérmico ni planificación geométrica previa.","D":"Permite cubrir defectos cavitarios profundos de más de 40 cm² con exposición ósea masiva sin utilizar la piel adyacente al defecto."},"correct":"B","justification":"Las plastias locales (como la plastia en Z, V-Y e Y-V) ofrecen ventajas biomecánicas sobresalientes frente a la escisión simple: 1) son procedimientos ahorradores de tejido (tissue-sparing) que aprovechan la piel existente sin obligar a resecar tejido sano; 2) proporcionan una ganancia real de longitud en el eje de una brida o contractura (evitando la recidiva retráctil típica de las cicatrices lineales rectas que cruzan pliegues articulares o cervicales); 3) cambian la dirección del vector cicatricial para alinearlo con las RSTL o bordes de unidades estéticas; y 4) redistribuyen la tensión lejos de márgenes libres como párpados, labios o alas nasales.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la escisión de tejido sano y el aumento de la tensión longitudinal agravan la brida cervical; la plastia busca conservar tejido y elongar el eje retraído.","C":"Es incorrecta porque las plastias son colgajos locales que dependen estrictamente de la integridad del plexo subdérmico y de una planificación geométrica precisa.","D":"Es incorrecta porque las plastias reorganizan tejido local contiguo y no aportan volumen muscular ni área cutánea distante para defectos cavitarios masivos de >40 cm²."},"feedback":"¡Excelente análisis comparativo! Identificaste las tres grandes ventajas de las plastias: ahorro tisular (tissue-sparing), elongación funcional de bridas y camuflaje/reorientación en las RSTL.","consequence":"Realizar una simple escisión elíptica lineal a lo largo de una brida que cruza un pliegue de flexión en lugar de emplear una plastia reproduce el mismo vector contráctil de miofibroblastos, provocando recidiva e incluso empeoramiento de la contractura articular.","citation_text":"Zito, P. M., Jawad, B. A., Hohman, M. H., & Mazzoni, T. (2023). Z-plasty. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/"},{"id":54,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.1","subtopic":"Ventajas de las plastias","title":"Ventajas operativas y funcionales de las plastias en la liberación de estenosis y reposicionamiento de márgenes libres","stem":"Se evalúa a un paciente con estenosis cicatricial del vestíbulo nasal/nasofaringe y distorsión por tracción de un canto ocular (webbing cantal o ectropión focal leve). Al comparar el uso de una plastia local (como plastia en Z en el borde libre de la brida o avance en V-Y/Y-V) frente a un injerto libre o un colgajo regional en dos etapas, ¿qué ventajas clínicas ofrece la plastia?","options":{"A":"Requiere obligatoriamente dos tiempos quirúrgicos separados por 3 semanas con un pedículo exteriorizado sobre la frente y deja una zona donadora en el muslo.","B":"La ventaja de las plastias es que reducen la longitud total de las incisiones cutáneas a cero, sin añadir ningún brazo incisional adicional.","C":"Permite resolver la estenosis o restaurar el hito anatómico en un solo tiempo quirúrgico (a menudo bajo anestesia local o sedación), conservando idéntico color, grosor y textura cutánea sin morbilidad de un sitio donador distante y sin el riesgo de contracción secundaria tardía propio de los injertos libres.","D":"Garantiza el éxito reconstructivo incluso cuando la piel local está completamente necrosada, infectada o destruida por radiación severa."},"correct":"C","justification":"Frente a los injertos libres (que sufren contracción secundaria, discromía y requieren inmovilización prolongada y un sitio donador distante) o los colgajos regionales interpolados (que requieren dos cirugías), las plastias locales resuelven estenosis de estructuras circulares (al trazar el eje central a lo largo del borde de la brida) y corrigen distorsiones de márgenes libres (ectropión, epicanto cicatricial, columela corta) en un único acto quirúrgico, frecuentemente de forma ambulatoria, utilizando tejido inmediatamente contiguo con coincidencia exacta de color, textura, grosor e inervación.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la reconstrucción en dos etapas con pedículo exteriorizado corresponde a los colgajos regionales interpolados, no a las plastias locales.","B":"Es incorrecta porque las plastias (como la Z-plastia) en realidad añaden brazos incisionales adicionales e incrementan la longitud total de la cicatriz a cambio de reorientarla y liberar su tensión.","D":"Es incorrecta porque las plastias requieren imprescindiblemente tejido local sano, elástico y bien vascularizado para poder movilizarse sin necrosarse."},"feedback":"¡Muy bien razonado! Destacaste las ventajas prácticas de las plastias: resolución en un solo tiempo, coincidencia tisular idéntica, ausencia de sitio donador distante y prevención de re-estenosis.","consequence":"Colocar un injerto de espesor parcial dentro de una estenosis circular o junto a un margen palpebral en un caso que podía resolverse con una plastia local conduce a re-estenosis concéntrica o ectropión por la contracción secundaria del injerto.","citation_text":"Zito, P. M., Jawad, B. A., Hohman, M. H., & Mazzoni, T. (2023). Z-plasty. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/"},{"id":55,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.2","subtopic":"Limitaciones de las plastias","title":"Dependencia de la laxitud lateral, incremento de líneas de cicatriz y pérdida geométrica real en las plastias","stem":"Un cirujano planea alargar una cicatriz retráctil en una región anatómica donde la piel circundante es extremadamente tensa e inelástica (como la piel pretibial anterior o una zona con quemadura circunferencial extensa sin reserva de laxitud lateral). ¿Cuáles son las limitaciones biomecánicas y estéticas intrínsecas de las plastias (como la plastia en Z o V-Y) que impiden su uso exitoso en este caso?","options":{"A":"Las plastias crean tejido nuevo de novo sin tomar tensión de los tejidos laterales, siendo su única limitación que requieren microscopio óptico y suturas 10-0.","B":"La única limitación de la plastia en Z es que deja un agujero abierto permanente en el sitio donador que nunca puede cerrarse con suturas.","C":"Las plastias no pueden realizarse en la piel porque solo funcionan en tejido óseo cortical y cartílago hialino.","D":"Toda ganancia de longitud longitudinal en una plastia se obtiene a expensas de reclutar laxitud transversal/lateral (acortando el eje perpendicular); si no existe tejido sano y laxo adyacente, los colgajos no pueden transponerse ni avanzar sin tensión isquémica; además, la rotación real pierde longitud respecto al cálculo geométrico teórico y añade dos o más ramas incisionales que alargan la cicatriz total visible."},"correct":"D","justification":"Las plastias presentan limitaciones geométricas y tisulares críticas: 1) no crean piel nueva, sino que redistribuyen tensión tomando laxitud del eje perpendicular para alargar el eje longitudinal; por ende, están contraindicadas cuando falta tejido sano y elástico disponible en los flancos; 2) durante la transposición real en una plastia en Z se pierde una fracción de la longitud teórica calculada en las tablas geométricas (compensada solo parcialmente por el creep y stress relaxation); 3) agregan líneas de incisión adicionales (convirtiendo una línea recta en tres o más segmentos), por lo que un error en el juicio de la orientación o laxitud deja una cicatriz final más notoria que la inicial; y 4) están contraindicadas en pacientes con tendencia a queloides o cicatrices hipertróficas.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque ninguna plastia genera tejido de novo (solo reorganiza la laxitud existente) y no requiere anastomosis microquirúrgica.","B":"Es incorrecta porque en una plastia bien indicada los triángulos se transponen o avanzan cerrando los defectos de forma primaria; si no cierran, se debe a que se indicó erróneamente sin laxitud lateral.","C":"Es incorrecta porque las plastias son técnicas eminentemente cutáneas y mucosas."},"feedback":"¡Excelente juicio crítico sobre las limitaciones de las plastias! Comprendes que la elongación longitudinal exige laxitud transversal disponible y que toda plastia incrementa la longitud total de las incisiones.","consequence":"Intentar realizar una plastia en Z en un territorio sin laxitud lateral (como una extremidad con cicatriz circunferencial tensa) impide transponer los triángulos o fuerza un cierre a tensión extrema que necrosa ambos colgajos y crea un defecto abierto mayor.","citation_text":"Zito, P. M., Jawad, B. A., Hohman, M. H., & Mazzoni, T. (2023). Z-plasty. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/"},{"id":56,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.2","subtopic":"Limitaciones de las plastias","title":"Riesgo de necrosis de puntas, deformidades en cono (dog-ears) y limitaciones en grandes pérdidas de sustancia","stem":"Un paciente sufre una avulsión traumática con pérdida de sustancia cutánea y subcutánea de 8 × 7 cm en el antebrazo, además de presentar antecedentes de vasculopatía periférica, diabetes no controlada y radioterapia previa en la zona. ¿Por qué las plastias locales (Z, V-Y, Y-V) resultan insuficientes y de alto riesgo en este escenario?","options":{"A":"Las plastias están limitadas a la revisión de cicatrices, liberación de bridas o cierre de defectos pequeños con laxitud contigua, siendo incapaces de cubrir grandes pérdidas de sustancia tisular; además, al elevar vértices triangulares dependientes del plexo subdérmico aleatorio, tienen alto riesgo de congestión venosa y necrosis apical en tejidos con vasculopatía, diabetes o radiación previa, así como de formar deformidades cutáneas estacionarias (dog-ears) en los puntos de pivote si los ángulos son amplios.","B":"Las plastias en V-Y pueden cubrir sin problema defectos de 20 × 20 cm en antebrazos irradiados porque su irrigación no depende de los vasos sanguíneos del paciente.","C":"La única limitación de las plastias en este paciente es que el tejido transferido crecerá en exceso formando un tumor benigno de grasa a las 24 horas.","D":"Las plastias locales tienen una tasa del 0 % de hematomas, infecciones, dehiscencias o necrosis de puntas, incluso cuando se diseñan con ángulos menores de 15°."},"correct":"A","justification":"Las limitaciones clínicas de las plastias incluyen su incapacidad volumétrica y de superficie para reconstruir grandes defectos con pérdida real de tejido (donde se requieren injertos, colgajos regionales o colgajos libres). Asimismo, la geometría triangular de las plastias las hace vulnerables a errores de diseño: ángulos estrechos (<30°) o colgajos demasiado delgados sufren necrosis de las puntas, mientras que ángulos amplios generan orejas de perro (standing cutaneous deformities) en los puntos de pivote que requieren revisión. Finalmente, su dependencia del plexo subdérmico limita severamente su viabilidad en pacientes con vasculopatía, diabetes descontrolada, tabaquismo, radiación previa o inflamación persistente.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque un defecto de 8 × 7 cm (o 20 × 20 cm) en el antebrazo carece de laxitud local para cerrarse con una plastia y la piel irradiada tiene microvasculatura obliterada.","C":"Es incorrecta porque la complicación en tejidos isquémicos e irradiados es la necrosis y dehiscencia, no la hiperplasia lipomatosa aguda.","D":"Es incorrecta porque las plastias conllevan riesgos reales de sangrado, hematoma, congestión venosa, infección, necrosis apical (especialmente con ángulos <30°) y empeoramiento estético de la cicatriz."},"feedback":"¡Muy bien analizado! Identificaste tanto el límite de tamaño/pérdida tisular de las plastias como su vulnerabilidad microvascular en terrenos irradiados o vasculopáticos.","consequence":"Forzar el cierre de una gran pérdida de sustancia en un miembro irradiado y diabético mediante plastias locales provoca necrosis masiva de los bordes movilizados, exposición tendinosa/ósea secundaria e infección profunda de la extremidad.","citation_text":"Zito, P. M., Jawad, B. A., Hohman, M. H., & Mazzoni, T. (2023). Z-plasty. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507775/"},{"id":57,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.3","subtopic":"Ventajas de los colgajos","title":"Aporte vascular propio, cobertura de lechos avasculares y superioridad estética/funcional de los colgajos","stem":"Un paciente presenta un defecto facial de espesor total de 2.5 cm en el ala y pared lateral nasal con una zona central de cartílago alar denudado (sin pericondrio), o bien un defecto en extremidad con hueso cortical/tendón expuesto sin periostio ni paratendón. Al comparar el uso de un colgajo (local, regional o libre) frente a un injerto cutáneo libre, ¿cuáles son las ventajas decisivas de los colgajos que los hacen indispensables en este tipo de defectos?","options":{"A":"La ventaja principal de los colgajos es que carecen de vasos sanguíneos propios y se nutren únicamente por imbibición plasmática, por lo que pueden tomarse de cadáveres sin rechazo inmunológico.","B":"Los colgajos se encogen un 70 % por contracción secundaria de miofibroblastos, lo cual ayuda a reducir el tamaño de la nariz o del párpado.","C":"A diferencia de los injertos, los colgajos mantienen su propio aporte sanguíneo a través de un pedículo (aleatorio o axial), lo que les permite sobrevivir sobre lechos receptores avasculares o hipoperfundidos (hueso sin periostio, cartílago sin pericondrio, tendón sin paratendón o tejidos irradiados); además, aportan volumen subcutáneo/compuesto, sufren mínima contracción secundaria, redireccionan los vectores de tensión lejos de márgenes libres y ofrecen una excelente coincidencia de color, textura y grosor.","D":"Los colgajos locales y regionales nunca requieren incisiones adicionales ni dejan cicatrices en el sitio donador."},"correct":"C","justification":"La ventaja biológica fundamental de los colgajos sobre los injertos es que los colgajos conservan una perfusión vascular propia e ininterrumpida a través de su pedículo (o restituida de inmediato por microcirugía en colgajos libres). Gracias a ello, no dependen de la imbibición e inosculación desde el fondo del lecho receptor, pudiendo cubrir con éxito hueso sin periostio, cartílago sin pericondrio, tendón desnudo o lechos irradiados donde un injerto libre se necrosaría. Adicionalmente, los colgajos locales y regionales reclutan reservorios de laxitud vecina aportando tejido con igual color, textura, anexos y espesor subdérmico (evitando depresiones de contorno), minimizan la contracción secundaria y permiten redirigir los vectores de cierre para no distorsionar cejas, párpados, labios ni alas nasales.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque los tejidos sin vasos propios que dependen de imbibición plasmática son los injertos, no los colgajos.","B":"Es incorrecta porque una de las mayores ventajas de los colgajos es precisamente su resistencia a la contracción secundaria, preservando la arquitectura de la nariz y los párpados.","D":"Es incorrecta porque todo colgajo requiere incisiones liberadoras adicionales y crea un defecto secundario que debe cerrarse."},"feedback":"¡Excelente comparación fisiológica y reconstructiva! Destacaste la autonomía vascular del pedículo para cubrir estructuras avasculares y la superioridad estética/funcional de los colgajos.","consequence":"Intentar cubrir un cartílago alar o hueso cortical denudado (>5 mm sin pericondrio/periostio) con un injerto libre en lugar de utilizar un colgajo vascularizado resulta en necrosis central del injerto, condritis/osteomielitis y deformidad estructural.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":58,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.3","subtopic":"Ventajas de los colgajos","title":"Versatilidad de tejidos compuestos y ventajas de los colgajos regionales frente a los libres en pacientes con comorbilidades","stem":"Se evalúan dos situaciones reconstructivas complejas: 1) una resección mandibular u orofaríngea extensa que requiere simultáneamente hueso, músculo y piel o reanimación muscular funcional, y 2) un defecto mediano-grande en cabeza y cuello en un paciente anciano con múltiples comorbilidades cardiovasculares que no tolera una cirugía de 10 horas. ¿Qué ventajas ofrecen los colgajos compuestos (regionales o libres) en el primer caso, y qué ventajas específicas tiene un colgajo regional pediculado sobre un colgajo libre microvascular en el segundo caso?","options":{"A":"Los colgajos regionales requieren siempre desconectar la arteria y coserla bajo microscopio con sutura 10-0, por lo que tardan el doble de tiempo quirúrgico que un colgajo libre.","B":"Los colgajos permiten transferir tejidos compuestos (fasciocutáneos, miocutáneos, osteocutáneos como el peroné libre o músculo funcional como gracilis/masetero/temporal) para restituir forma y función tridimensional; a su vez, frente a los colgajos libres, los colgajos regionales pediculados mantienen su continuidad vascular sin requerir anastomosis microquirúrgica ni microscopio, reducen significativamente el tiempo operatorio y anestésico (mayor seguridad en pacientes pluripatológicos) y permiten realizar retardo quirúrgico previo.","C":"Un injerto de piel de espesor parcial de 0.2 mm puede sustituir con ventaja a un colgajo osteocutáneo o miocutáneo para reconstruir la mandíbula y devolver la contracción muscular facial.","D":"Los colgajos regionales y libres solo pueden contener epidermis pura sin dermis, fascia, músculo ni hueso."},"correct":"B","justification":"Los colgajos ofrecen una versatilidad tisular que ningún injerto cutáneo posee: pueden diseñarse como colgajos compuestos que incorporan múltiples tipos de tejido (fasciocutáneos, miocutáneos como el pectoral mayor o dorsal ancho, osteocutáneos como el colgajo libre de peroné para mandíbula, o músculo funcional como temporal, masetero o gracilis para reanimación facial). Además, al comparar colgajos regionales pediculados (como el supraclavicular, temporoparietal o pectoral) con los colgajos libres microvasculares, los regionales presentan ventajas clave en pacientes con comorbilidades: conservan su pedículo vascular sin desprenderse nunca del cuerpo, evitan el riesgo de trombosis de una anastomosis microquirúrgica en las primeras 72 h, no requieren equipo microquirúrgico y acortan el tiempo de anestesia general.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque los colgajos regionales nunca se desconectan de su pedículo vascular ni requieren anastomosis microquirúrgica, siendo más rápidos que los colgajos libres.","C":"Es incorrecta porque un injerto cutáneo delgado carece de soporte óseo, volumen muscular, contractilidad y vascularización propia.","D":"Es incorrecta porque la capacidad de incluir dermis, tejido subcutáneo, fascia, músculo y hueso es precisamente una de las mayores ventajas de los colgajos."},"feedback":"¡Razonamiento quirúrgico de alto nivel! Identificaste tanto la capacidad de reconstrucción tridimensional/funcional de los colgajos compuestos como la ventaja hemodinámica y anestésica de los colgajos regionales en pacientes frágiles.","consequence":"Someter a un paciente geriátrico inestable con vasculopatía severa a un colgajo libre microvascular prolongado cuando existía una opción regional pediculada confiable incrementa el riesgo de complicaciones cardiopulmonares perioperatorias y de fallo anastomótico.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":59,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.4","subtopic":"Limitaciones de los colgajos","title":"Complejidad geométrica, cicatrices adicionales, deformidades de contorno y desplazamiento de piel pilosa en colgajos","stem":"Al planificar un colgajo local o regional en la cara (como un colgajo de rotación de Mustardé/cervicofacial, un colgajo de transposición bilobulado o un colgajo frontal paramediano), el cirujano debe advertir al paciente sobre las limitaciones e inconvenientes propios de los colgajos frente a opciones más simples. ¿Cuáles son las principales limitaciones técnicas, estéticas y anatómicas de estos colgajos?","options":{"A":"Exigen una planificación geométrica compleja y disección extensa con creación de defectos secundarios/terciarios y líneas de incisión largas o angulares difíciles de ocultar fuera de las RSTL; pueden producir deformidades de contorno como abombamiento en acerico (pincushioning), trampilla (trapdoor) o conos cutáneos, transferir piel con folículos pilosos a zonas lampiñas (p. ej., llevar barba al párpado inferior/mejilla superior en varones), distorsionar márgenes libres si falla el vector de tensión y, en colgajos interpolados, requerir un segundo tiempo quirúrgico a las 2–3 semanas.","B":"La única limitación de los colgajos es que su piel se vuelve transparente a los 6 meses y desaparece por completo sin dejar ninguna cicatriz.","C":"Los colgajos locales nunca requieren anestesia, instrumental quirúrgico ni suturas, pero están limitados porque solo duran 5 días antes de ser rechazados inmunológicamente.","D":"Los colgajos de rotación y transposición acortan siempre la longitud total de la herida sin crear jamás defectos secundarios ni conos cutáneos."},"correct":"A","justification":"A pesar de sus ventajas, los colgajos presentan limitaciones importantes: 1) requieren incisiones liberadoras largas (curvilíneas en rotación, hasta 4 veces el diámetro del defecto) o angulares (en transposición) que a menudo cruzan RSTL o subunidades estéticas, además de crear defectos secundarios y terciarios; 2) conllevan riesgo de irregularidades de contorno como deformidades en trampilla (trapdoor), en acerico (pincushioning) y orejas de perro (standing cones); 3) pueden trasladar características indeseadas del sitio donador, como rotar piel con barba o patillas hacia el párpado inferior en pacientes masculinos (colgajos de Mustardé/cervicofacial) o producir microstomía (colgajo de Karapandzic); y 4) los colgajos interpolados regionales obligan a convivir con un pedículo exteriorizado durante 2 a 3 semanas y someterse a una segunda cirugía para dividirlo.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque los colgajos mantienen su grosor dérmico-subcutáneo de forma permanente (incluso pudiendo abombarse por pincushioning) y dejan cicatrices quirúrgicas definitivas.","C":"Es incorrecta porque los colgajos autólogos provienen del propio paciente (no sufren rechazo inmunológico) y sí requieren técnica quirúrgica, anestesia y síntesis por planos.","D":"Es incorrecta porque los colgajos multiplican la longitud de las incisiones respecto al diámetro del defecto original y generan defectos secundarios y conos de rotación."},"feedback":"¡Excelente evaluación de las limitaciones de los colgajos! Reconociste el costo en longitud de cicatrices, las deformidades trapdoor/pincushion, la transferencia de pelo a zonas no deseadas y la necesidad de dos etapas en colgajos interpolados.","consequence":"No prever estas limitaciones antes de rotar un gran colgajo cervicofacial en un paciente masculino o un bilobulado sobredimensionado resulta en crecimiento de barba rozando la córnea/párpado inferior, abombamiento grosero del colgajo y necesidad de cirugías correctivas adicionales.","citation_text":"Prohaska, J., Sequeira Campos, M. B., & Cook, C. (2023). Rotation flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482371/"},{"id":60,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.4","subtopic":"Limitaciones de los colgajos","title":"Limitaciones vasculares, morbilidad del sitio donador y riesgo oncológico de los colgajos","stem":"Se evalúa realizar una reconstrucción con colgajo en un paciente con múltiples tumores cutáneos recurrentes en el rostro, antecedentes de tabaquismo pesado, terapia anticoagulante y radioterapia previa. Desde el punto de vista de la seguridad oncológica, la perfusión tisular y la reserva reconstructiva futura, ¿qué limitaciones críticas presentan los colgajos en este contexto?","options":{"A":"Los colgajos pueden repetirse infinitas veces en el mismo sitio anatómico sin alterar la vascularización ni agotar la laxitud de la piel.","B":"Los colgajos permiten vigilar visualmente a través de su espesor cualquier recidiva tumoral profunda en el lecho receptor desde el primer día posoperatorio.","C":"Los colgajos libres microvasculares no requieren equipo especializado, ni microscopio, ni vigilancia posoperatoria durante los primeros 5 días.","D":"Los colgajos están limitados por la disponibilidad finita de laxitud tisular (usar un colgajo hoy puede agotar las opciones de cierre para futuras neoplasias cercanas); si los márgenes oncológicos no están 100 % libres, el colgajo sepulta el tumor residual y disemina células malignas por el plano socavado; además, presentan alto riesgo de hematoma (en anticoagulados), congestión venosa y necrosis distal en fumadores o tejidos irradiados/cicatriciales, y en colgajos regionales/libres grandes dejan una morbilidad importante en el sitio donador que a menudo requiere cubrirse con un injerto."},"correct":"D","justification":"Las limitaciones médicas y quirúrgicas de los colgajos incluyen: 1) limitación oncológica: a diferencia de un injerto delgado o el cierre por segunda intención que permiten detectar temprano una recidiva local, el grosor de un colgajo oculta durante años el crecimiento de un tumor residual y el socavado puede diseminarlo; 2) agotamiento de la reserva tisular: movilizar un colgajo altera los planos vasculares y consume la laxitud local, limitando severamente futuras reconstrucciones si aparecen nuevos tumores cercanos; 3) vulnerabilidad vascular: el tabaquismo, la radiación previa, las cicatrices que cruzan el pedículo y los anticoagulantes incrementan el riesgo de hematoma compresivo, congestión venosa y necrosis; y 4) en colgajos regionales y libres, existe morbilidad del sitio donador (que frecuentemente requiere un injerto de espesor parcial para cerrar) y exigencia de infraestructura microquirúrgica y monitoreo intensivo.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque las cirugías previas interrumpen los plexos vasculares y consumen la laxitud tisular, limitando o contraindicando nuevos colgajos en la misma zona.","B":"Es incorrecta porque precisamente una desventaja de los colgajos frente a los injertos delgados es que su grosor impide visualizar tempranamente una recidiva tumoral subyacente.","C":"Es incorrecta porque los colgajos libres exigen microscopio operatorio, instrumental microquirúrgico y monitoreo horario/frecuente durante las primeras 72 horas a 5 días por el riesgo de trombosis vascular."},"feedback":"¡Análisis clínico integral! Comprendes las limitaciones oncológicas, vasculares, de reserva tisular futura y de morbilidad en la zona dadora asociadas a los colgajos.","consequence":"Elevar un colgajo aleatorio sobre un pedículo atravesado por una cicatriz previa o en un campo irradiado sin márgenes oncológicos confirmados conduce a necrosis isquémica del colgajo y diseminación tumoral subclínica.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":61,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.5","subtopic":"Ventajas de los injertos","title":"Cobertura de defectos extensos, expansión mediante mallado y reutilización del sitio donador en injertos de espesor parcial","stem":"Un paciente sufre una quemadura profunda o pérdida traumática de piel que abarca el 25 % de la superficie del tronco y extremidades, donde no existe tejido adyacente suficiente para realizar colgajos locales ni regionales que cubran toda el área expuesta. ¿Qué ventajas exclusivas ofrecen los injertos cutáneos (particularmente el injerto de espesor parcial, STSG) que los convierten en el estándar de oro para cubrir grandes defectos?","options":{"A":"Su principal ventaja es que traen su propia arteria y vena conectadas desde el muslo, por lo que prenden sobre hueso cortical seco y sin periostio.","B":"Permiten cubrir heridas de gran extensión en un procedimiento técnicamente rápido y sin distorsionar la arquitectura de los tejidos adyacentes al defecto; los injertos de espesor parcial pueden expandirse mediante mallado (meshing 1:1 a 6:1) para multiplicar el área de cobertura y permitir el drenaje de exudado/sangre, y sus sitios donadores reepitelizan espontáneamente en 2–3 semanas a partir de los anexos dérmicos, pudiendo recosecharse cuando las zonas dadoras son limitadas.","C":"Los injertos de espesor parcial aumentan el grosor subcutáneo de las heridas profundas en 3 cm de grasa y músculo en una sola etapa.","D":"Los injertos no requieren que el lecho receptor esté limpio ni libre de infección o tejido necrótico para sobrevivir."},"correct":"B","justification":"Los injertos cutáneos ofrecen ventajas insustituibles en la escalera reconstructiva cuando las heridas son demasiado extensas para un cierre primario o un colgajo local/regional: 1) disponibilidad de grandes superficies donadoras (muslos, tronco, espalda); 2) capacidad de expandir la superficie del injerto de espesor parcial mediante mallado (meshing), lo que además previene la acumulación de seromas o hematomas bajo el injerto; 3) reepitelización espontánea del sitio donador de STSG en 2 a 3 semanas gracias a las células madre de los folículos pilosos remanentes, permitiendo reutilizar el mismo sitio donador; 4) menor complejidad técnica y tiempo quirúrgico que un colgajo libre; y 5) al no movilizar los bordes de la herida primaria, no desvían ni traccionan estructuras vecinas durante el acto quirúrgico y permiten vigilar fácilmente posibles recidivas tumorales en el lecho.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque ningún injerto libre posee pedículo vascular propio y todos fracasan sobre hueso cortical denudado sin periostio.","C":"Es incorrecta porque los injertos cutáneos solo transfieren epidermis y dermis (parcial o total), nunca tejido adiposo ni muscular.","D":"Es incorrecta porque todo injerto exige un lecho receptor meticulosamente desbridado, bien vascularizado y libre de infección, purulencia o tejido necrótico."},"feedback":"¡Excelente identificación de las ventajas de los injertos! Comprendes por qué la disponibilidad de superficie, el mallado y la reepitelización del sitio donador hacen al STSG indispensable en grandes defectos.","consequence":"Descartar el uso de un injerto de espesor parcial en un gran defecto de extremidad o tronco e intentar cerrarlo forzando la aproximación de los bordes locales produce síndrome compartimental, necrosis cutánea masiva por tensión o sepsis por exposición prolongada.","citation_text":"Braza, M. E., Marietta, M., & Fahrenkopf, M. P. (2025). Split-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551561/"},{"id":62,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.5","subtopic":"Ventajas de los injertos","title":"Ventajas específicas de los injertos de espesor total (FTSG) en unidades funcionales pequeñas sin distorsión de márgenes","stem":"Un paciente presenta un defecto superficial pero bien vascularizado (con pericondrio o músculo intacto) de 1.8 cm en el pabellón auricular, el párpado o el dorso de un dedo, donde realizar un colgajo local deformaría la simetría auricular/palpebral o dejaría conos cutáneos prominentes. Al optar por un injerto de piel de espesor total (FTSG) tomado de la región retroauricular o supraclavicular, ¿qué ventajas clínicas ofrece esta elección?","options":{"A":"La ventaja del FTSG es que su sitio donador retroauricular no requiere suturas porque conserva el 100 % de la dermis reticular.","B":"El FTSG puede mallarse en proporción 6:1 para cubrir quemaduras del 60 % de la superficie corporal total sin dejar cicatriz en el sitio donador.","C":"Permite reconstruir el defecto en un solo tiempo quirúrgico sin alterar ni distorsionar los tejidos circundantes ni crear cicatrices adicionales alrededor de la lesión; al incluir toda la dermis y sus anexos, el FTSG ofrece excelente igualación de color y textura (al tomarse de zonas donadoras afines como la retroauricular o supraclavicular), mínima contracción secundaria, mayor resistencia mecánica al trauma y mejor recuperación sensitiva que un injerto de espesor parcial.","D":"El FTSG sobrevive sin necesidad de contacto directo con el lecho receptor ni inmovilización posoperatoria."},"correct":"C","justification":"En defectos pequeños de unidades estéticas y funcionales delicadas (punta/ala nasal, párpados, pabellón auricular, dedos) donde los colgajos locales son inviables por falta de laxitud o porque distorsionarían márgenes libres, el injerto de espesor total (FTSG) ofrece ventajas notables: 1) cubre el defecto sin añadir incisiones adicionales ni traccionar la piel vecina durante la cirugía; 2) al contener la epidermis y la dermis completa con sus anexos (glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos), brinda una calidad estética, pigmentación, textura y durabilidad muy superiores al STSG; 3) sufre mucho menor contracción secundaria por miofibroblastos que el STSG, protegiendo la movilidad digital y palpebral; y 4) su sitio donador (retroauricular, supraclavicular, inguinal) se cierra de forma primaria dejando una cicatriz lineal oculta y menos dolorosa que la abrasión abierta de un sitio donador de STSG.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque en el FTSG se cosecha toda la dermis y el sitio donador debe cerrarse obligatoriamente de forma primaria por planos.","B":"Es incorrecta porque el FTSG está limitado por la disponibilidad de tejido que permita el cierre primario del sitio donador y no se malla en grandes proporciones como el STSG.","D":"Es incorrecta porque el FTSG exige contacto íntimo con el lecho receptor e inmovilización con apósito bolster durante 1 semana para completar la imbibición, inosculación y neovascularización."},"feedback":"¡Excelente criterio reconstructivo! Reconociste las ventajas del FTSG (mínima contracción secundaria, preservación de anexos, igualación estética y ausencia de distorsión periférica) en unidades faciales y digitales.","consequence":"Sustituir un FTSG por un STSG delgado y mallado en el párpado o en la cara palmar de un dedo en crecimiento provoca contractura cicatricial severa, ectropión o limitación funcional de la extensión digital.","citation_text":"Ramsey, M. L., Walker, B., Marietta, M., & Patel, B. C. (2025). Full-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532875/"},{"id":63,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.6","subtopic":"Limitaciones de los injertos","title":"Dependencia absoluta de la vascularización del lecho receptor, vulnerabilidad al cizallamiento/hematoma y falta de volumen en injertos","stem":"Se evalúa cubrir una herida profunda tras resección tumoral que presenta un defecto tridimensional de 1.5 cm de profundidad con exposición central de 2 × 2 cm de hueso cortical sin periostio y tendón sin paratendón, además de exudado serosanguinolento activo. ¿Cuáles son las limitaciones biológicas y estructurales de los injertos cutáneos (tanto STSG como FTSG) que contraindican su aplicación directa en este defecto?","options":{"A":"Al ser segmentos tisulares libres desprovistos de aporte sanguíneo propio, los injertos dependen por completo del lecho receptor para su imbibición plasmática, inosculación y neovascularización, por lo que fracasan sobre hueso sin periostio, tendón sin paratendón o cartílago sin pericondrio mayores a 5 mm; además, no aportan volumen subcutáneo (dejando un defecto deprimido), y cualquier interposición de líquido (hematoma, seroma, pus) o fuerza de cizallamiento en los primeros 5–7 días impide el prendimiento.","B":"Los injertos aportan demasiado volumen muscular y adiposo, por lo que siempre quedan abombados 3 cm por encima del nivel de la piel sana.","C":"La única limitación de los injertos libres es que requieren realizar una anastomosis arterial con microscopio óptico en el sitio receptor.","D":"Los injertos prenden mejor cuando existe un hematoma de 10 mL debajo de la dermis porque la sangre coagulada nutre a los queratinocitos."},"correct":"A","justification":"Las limitaciones fundamentales de todos los injertos cutáneos derivan de su naturaleza avascular al momento de la transferencia: 1) requieren obligatoriamente un lecho receptor bien vascularizado y libre de infección o sangrado activo; no pueden sobrevivir sobre estructuras avasculares desnudas (hueso sin periostio, cartílago sin pericondrio, tendón sin paratendón o nervio sin perineuro, salvo puentes mínimos ≤5 mm en FTSG); 2) son sumamente vulnerables en los primeros 5 a 7 días a la separación física del lecho por hematomas, seromas o fuerzas de cizallamiento (shear), que rompen los neocapilares en inosculación; y 3) al carecer de panículo adiposo (que debe recortarse para que prendan), no restauran defectos de volumen profundos, dejando depresiones estéticas o adherencias a planos profundos.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque los injertos son láminas delgadas de epidermis y dermis sin tejido subcutáneo, por lo que tienden a dejar áreas deprimidas, no abombadas.","C":"Es incorrecta porque los injertos libres no se revascularizan por anastomosis microquirúrgica, sino por crecimiento capilar espontáneo desde el lecho receptor.","D":"Es incorrecta porque cualquier hematoma o seroma entre el injerto y el lecho bloquea la imbibición plasmática y la inosculación, causando necrosis del injerto."},"feedback":"¡Razonamiento fisiopatológico exacto! Identificaste las tres grandes limitaciones de los injertos: dependencia vascular absoluta del lecho receptor, intolerancia al hematoma/cizallamiento y ausencia de aporte volumétrico.","consequence":"Colocar un injerto cutáneo libre directamente sobre un tendón sin paratendón o hueso sin periostio de 2 × 2 cm produce necrosis central completa del injerto, desecación y necrosis del tendón/hueso expuesto e infección profunda.","citation_text":"Braza, M. E., Marietta, M., & Fahrenkopf, M. P. (2025). Split-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551561/"},{"id":64,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.6","subtopic":"Limitaciones de los injertos","title":"Limitaciones estéticas, funcionales y del sitio donador en injertos de espesor parcial (STSG) y total (FTSG)","stem":"Al comparar los resultados a largo plazo de los injertos de espesor parcial (STSG) y los injertos de espesor total (FTSG), ambos presentan limitaciones específicas que el cirujano debe sopesar frente a los colgajos locales. ¿Cuáles son las limitaciones distintivas a largo plazo del STSG por un lado y del FTSG por el otro?","options":{"A":"El STSG tiene como limitación que transfiere demasiados folículos pilosos y glándulas sudoríparas, mientras que el FTSG nunca conserva ningún anexo cutáneo.","B":"El FTSG puede tomarse en láminas de 50 × 50 cm sin límite de tamaño, pero sufre el triple de contracción secundaria que un STSG delgado.","C":"Ningún injerto cutáneo presenta jamás cambios de pigmentación, pérdida de sensibilidad ni morbilidad en el sitio donador.","D":"El STSG carece de anexos dérmicos profundos, sufre marcada contracción secundaria (que limita la movilidad si cruza articulaciones o distorsiona párpados/boca), presenta alteraciones de pigmentación (apariencia pálida, lisa o en empedrado si se malla), menor durabilidad ante el trauma, menor reinervación sensitiva y un sitio donador doloroso que cicatriza por reepitelización; por su parte, el FTSG está limitado por la escasa disponibilidad de piel donadora (que exige cierre primario), tiene una tasa de fallo de prendimiento más alta por su grosor dérmico y puede transferir crecimiento piloso indeseado a zonas glabras."},"correct":"D","justification":"Cada modalidad de injerto tiene limitaciones propias: en el STSG, la ausencia de dermis profunda y anexos produce una piel más lisa, pálida o discrómica, sin sudoración ni lubricación sebácea, con aspecto permanente en empedrado (cobblestone) cuando se malla, menor sensibilidad, mayor susceptibilidad al trauma, pronunciada contracción secundaria por miofibroblastos y dolor/retraso de cicatrización en el sitio donador (especialmente en diabéticos o inmunosuprimidos). En cambio, el FTSG está restringido a defectos pequeños porque el sitio donador requiere cerrarse de forma primaria (con riesgo de dehiscencia donadora), exige un lecho mucho más vascularizado (mayor riesgo de necrosis parcial o total del injerto) y, al conservar folículos pilosos, puede producir crecimiento de pelo en sitios receptores que deberían ser lampiños.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque es el FTSG el que conserva los anexos dérmicos completos (folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas), mientras que el STSG suele carecer de ellos.","B":"Es incorrecta porque el tamaño del FTSG está estrictamente limitado por la posibilidad de cerrar de forma primaria la zona dadora, y el FTSG tiene menor contracción secundaria que el STSG.","C":"Es incorrecta porque la discromía, la reinervación incompleta (áreas insensibles) y la morbilidad del sitio donador son limitaciones bien documentadas de los injertos cutáneos."},"feedback":"¡Excelente contraste crítico! Diferenciaste con precisión las limitaciones funcionales/estéticas del STSG (contracción secundaria, aspecto en empedrado, pérdida de anexos) frente a las limitaciones de disponibilidad y demanda metabólica del FTSG.","consequence":"Ignorar la limitación de crecimiento piloso de un FTSG tomado de una zona pilosa al reconstruir una mucosa o zona glabra, o ignorar la contracción secundaria de un STSG sobre una articulación, genera complicaciones funcionales y estéticas crónicas.","citation_text":"Ramsey, M. L., Walker, B., Marietta, M., & Patel, B. C. (2025). Full-thickness skin grafts. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532875/"},{"id":65,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.7","subtopic":"Diferencias entre plastias, colgajos e injertos","title":"Diferencias fundamentales en vascularización, relación con el sitio donador y mecanismo de nutrición tisular","stem":"Durante una sesión clínica de cirugía reconstructiva se pide establecer la diferencia anatómica, vascular y fisiológica esencial entre una plastia geométrica local (Z, V-Y, Y-V), un colgajo (local, regional o libre) y un injerto cutáneo (STSG o FTSG). ¿Cuál de las siguientes proposiciones define y diferencia con exactitud las tres técnicas?","options":{"A":"Los injertos conservan siempre un pedículo arterial intacto, mientras que los colgajos y las plastias se separan por completo del cuerpo y sobreviven por imbibición plasmática.","B":"El injerto es un segmento de piel completamente desconectado de su lecho donador sin aporte vascular propio, que sobrevive inicialmente por imbibición plasmática (24–48 h), inosculación (48 h) y neovascularización desde el lecho receptor; el colgajo es una unidad tisular que se transfiere manteniendo su perfusión vascular a través de un pedículo (aleatorio o axial) o reanastomosándola por microcirugía; y las plastias (Z, V-Y, Y-V) son configuraciones geométricas específicas de colgajos locales (de transposición en la Z o de avance en la V-Y/Y-V) diseñadas para reorientar cicatrices, elongar bridas o redistribuir vectores de tensión local sin sitio donador distante.","C":"Las plastias son aloinjertos acelulares sintéticos, los colgajos contienen únicamente epidermis avascular y los injertos transfieren músculo esquelético y hueso.","D":"No existe ninguna diferencia vascular ni biomecánica entre una plastia en Z, un colgajo regional interpolado y un injerto de espesor parcial."},"correct":"B","justification":"La distinción taxonómica y fisiológica entre estas tres herramientas reconstructivas radica en su vascularización y cinemática: 1) los injertos (STSG y FTSG) carecen de conexión vascular al transferirse y dependen al 100 % de la perfusión del lecho receptor mediante imbibición plasmática, inosculación y neovascularización; 2) los colgajos mantienen un suministro sanguíneo propio (pedículo subdérmico aleatorio en colgajos locales o arteria nominada axial en colgajos regionales/libres) y pueden incluir piel, fascia, músculo o hueso; y 3) las plastias (plastia en Z, V-Y, Y-V) constituyen subtipos geométricos especializados de colgajos locales cutáneos/mucosos (la plastia en Z es un colgajo doble de transposición; las plastias en V-Y e Y-V son colgajos triangulares de avance por empuje o tracción) orientados a modificar la longitud y dirección de cicatrices o defectos contiguos.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque invierte por completo la definición: los colgajos/plastias tienen pedículo vascular, mientras que los injertos son avasculares y dependen de la imbibición.","C":"Es incorrecta porque las plastias son tejidos autólogos locales vascularizados, los colgajos incluyen dermis/tejido subcutáneo (o tejidos compuestos) y los injertos cutáneos nunca transfieren músculo funcional.","D":"Es incorrecta porque difieren radicalmente en su aporte vascular, requerimiento del lecho receptor, grado de contracción secundaria y morbilidad donadora."},"feedback":"¡Síntesis conceptual perfecta! Has diferenciado con total claridad la biología avascular del injerto, la perfusión pedicular del colgajo y la especificidad geométrica de las plastias locales.","consequence":"Confundir la biología de un injerto con la de un colgajo o plastia lleva a errores técnicos fatales, como dejar grasa subcutánea bajo un injerto libre (creyendo que tiene circulación propia) o desvitalizar el plexo subdérmico de un colgajo local (creyendo que prenderá por imbibición).","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":66,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.7","subtopic":"Diferencias entre plastias, colgajos e injertos","title":"Comparación de vectores de tensión, contracción secundaria, manejo del defecto secundario y coincidencia tisular","stem":"Al comparar el comportamiento biomecánico y estético posoperatorio entre plastias (Z, V-Y), colgajos locales (avance, rotación, transposición) e injertos cutáneos (STSG, FTSG), ¿cómo difieren estas técnicas respecto al manejo del defecto secundario, la redirección del vector de tensión y el comportamiento de contracción primaria vs. secundaria?","options":{"A":"Los colgajos de avance giran el vector de tensión 180°, mientras que los colgajos de transposición no crean ningún defecto secundario y los injertos de espesor parcial nunca se contraen.","B":"La contracción primaria es producida por las bacterias del lecho a los 30 días y es máxima en los colgajos pediculados axiales.","C":"Los injertos de espesor parcial mallados tienen mejor coincidencia de color, textura y grosor con la piel facial que las plastias y los colgajos locales contiguos.","D":"Los colgajos de avance (y V-Y) se deslizan linealmente sin alterar el eje del vector de tensión ni dejar un defecto secundario separado, mientras que los colgajos de rotación y transposición (incluyendo la plastia en Z y el romboidal/bilobulado) pivotan tejido y redirigen el vector de máxima tensión hacia el cierre del defecto secundario; en contraste, los injertos no movilizan los bordes primarios pero sufren contracción primaria inmediata por elastina (mayor en FTSG) y contracción secundaria tardía por miofibroblastos (mucho mayor en STSG, y mínima en colgajos y plastias)."},"correct":"D","justification":"Las diferencias biomecánicas entre estas técnicas determinan su selección clínica: 1) dentro de los colgajos locales y plastias, los de deslizamiento lineal (avance simple, O-a-H, V-Y) mantienen la misma dirección del vector de tensión que un cierre primario y no crean un defecto secundario independiente, mientras que los colgajos pivotales de rotación y de levantamiento/transposición (romboidal, bilobulado, nasolabial, plastia en Z) cambian la dirección del vector de tensión, concentrando la máxima tensión en el cierre del defecto secundario (y terciario en el bilobulado); 2) tanto las plastias como los colgajos locales conservan el color, textura y espesor de la región vecina con mínima contracción secundaria; y 3) los injertos libres sufren contracción primaria inmediata al cosecharse por retracción de fibras elásticas dérmicas (mayor en FTSG) y contracción secundaria durante la remodelación por miofibroblastos (máxima en STSG).","distractors":{"A":"Es incorrecta porque los colgajos de avance no cambian la dirección del vector de tensión, los de transposición sí generan un defecto secundario y los STSG sufren fuerte contracción secundaria.","B":"Es incorrecta porque la contracción primaria ocurre de inmediato al cortar el injerto por retracción elástica de la dermis, no por bacterias a los 30 días.","C":"Es incorrecta porque los colgajos locales y plastias ofrecen una coincidencia de color y textura muy superior a la de un STSG mallado (que luce pálido, liso y en empedrado)."},"feedback":"¡Excelente dominio comparativo! Distinguiste con exactitud cómo cada técnica maneja el vector de tensión, el defecto secundario y la contracción primaria frente a la secundaria.","consequence":"Emplear un colgajo de avance simple creyendo que redirigirá el vector de tensión lejos de un margen libre (como sí lo hace un colgajo de transposición o rotación) provoca tracción directa y ectropión/eclabio posoperatorio.","citation_text":"Bednarek, R. S., Sequeira Campos, M. B., Hohman, M. H., & Ramsey, M. L. (2025). Transposition flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/"},{"id":67,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.8","subtopic":"Viabilidad de los tejidos reconstruidos","title":"Integración de factores sistémicos (nutrición, albúmina, estrés, glucemia) y locales en la viabilidad tisular","stem":"Un paciente politraumatizado requiere la reconstrucción de un defecto cutáneo extenso mediante un colgajo de transposición y un injerto en el sitio donador. Al ingreso presenta anorexia de 4 días, albúmina sérica de 2.2 g/dL, hiperglucemia por estrés quirúrgico (210 mg/dL), dolor severo no controlado y edema periférico. Antes de ejecutar la reconstrucción definitiva, ¿cómo interactúan estos factores sistémicos y locales para amenazar la viabilidad del tejido reconstruido y qué estrategia perioperatoria integral optimiza su supervivencia?","options":{"A":"La viabilidad de un colgajo o injerto depende exclusivamente del tipo de hilo de sutura utilizado, sin que la albúmina sérica, el estado nutricional, la glucemia ni el estrés simpático tengan ningún efecto sobre la supervivencia tisular.","B":"Para mejorar la viabilidad del colgajo debe mantenerse al paciente en ayuno absoluto durante 10 días y administrar altas dosis de corticosteroides y nicotina para estimular la vasoconstricción del plexo subdérmico.","C":"La hipoalbuminemia (<2.5–3.5 g/dL) reduce la presión oncótica generando edema intersticial que aumenta la distancia de difusión de oxígeno y duplica el riesgo de infección; la desnutrición proteica y el déficit de vitamina C/zinc frenan la síntesis de colágeno y angiogénesis; y el dolor/estrés quirúrgico libera catecolaminas y cortisol causando vasoconstricción esplácnica y cutánea; debe estabilizarse la hemodinamia y analgesia, iniciar soporte nutricional enteral temprano gradual (25 % del RER el Día 1) y desbridar/controlar la infección del lecho antes de transferir los tejidos.","D":"La hipoalbuminemia de 2.2 g/dL acelera la inosculación de los injertos porque el exceso de líquido intersticial pega mecánicamente la dermis al lecho receptor."},"correct":"C","justification":"La viabilidad de cualquier tejido reconstruido (plastia, colgajo o injerto) es el resultado de la interacción entre la técnica quirúrgica local y el medio interno sistémico del paciente: 1) la malnutrición calórico-proteica (>3 días de hiporexia) y el déficit de vitamina C y zinc deterioran la fibroplasia, la angiogénesis y la hidroxilación del colágeno; 2) la hipoalbuminemia (<3.5 g/dL) eleva 2.5 veces el riesgo de infección quirúrgica y disminuye la presión oncótica capilar produciendo edema tisular que compromete la difusión de oxígeno en el colgajo y acumula trasudado bajo los injertos; y 3) el estrés quirúrgico e hiperglucemia inducen vasoconstricción adrenérgica periférica e inmunosupresión. Por ello, optimizar la analgesia, normotermia, control glucémico y soporte enteral temprano (vía sonda apropiada iniciando al 25–50 % del RER) junto con la preparación del lecho es indispensable para la supervivencia del tejido.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la perfección técnica de la sutura fracasa si el lecho y el colgajo sufren hipoxia, edema oncótico, catabolismo proteico e infección secundaria a desnutrición e inmunosupresión.","B":"Es incorrecta porque el ayuno prolongado, los corticosteroides y la nicotina inhiben la cicatrización, suprimen la inmunidad y provocan vasoconstricción e isquemia del plexo subdérmico.","D":"Es incorrecta porque el edema e interposición de fluido por baja presión oncótica separa al injerto del lecho receptor e impide la inosculación capilar."},"feedback":"¡Visión clínica magistral! Has integrado los cuatro niveles del juego: cómo el estado nutricional, el estrés quirúrgico, los biomarcadores (albúmina) y el soporte enteral determinan directamente la viabilidad de los colgajos e injertos.","consequence":"Realizar una reconstrucción compleja en un paciente desnutrido, hipoalbuminémico y bajo estrés adrenérgico no controlado conduce a edema severo del colgajo, fallo de inosculación del injerto, infección del sitio quirúrgico y dehiscencia catastrófica.","citation_text":"Moman, R. N., Gupta, N., Singh, C., & Varacallo, M. A. (2026). Physiology, albumin. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459198/"},{"id":68,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.8","subtopic":"Viabilidad de los tejidos reconstruidos","title":"Decisiones intraoperatorias y posoperatorias críticas que determinan la supervivencia o necrosis de plastias, colgajos e injertos","stem":"Durante la supervisión de tres procedimientos reconstructivos simultáneos, el cirujano jefe detecta maniobras que ponen en peligro la viabilidad de cada tejido: en el Quirófano 1 (colgajo de rotación en tronco) se diseñó una relación longitud:ancho de 4:1 con un back-cut profundo que redujo el pedículo a un tercio; en el Quirófano 2 (plastia en V-Y en isla) se socavó el 90 % de la base subcutánea del triángulo; y en el Quirófano 3 (injerto de espesor total) se dejó grasa subcutánea en la cara profunda y no se colocó apósito bolster. ¿Qué mecanismo específico de pérdida de viabilidad ocurrirá en cada quirófano y cómo debe corregirse?","options":{"A":"En el Quirófano 1 ocurrirá congestión venosa e isquemia distal por exceder la relación 2:1 en tronco y estrechar el pedículo con el back-cut; en el Quirófano 2 ocurrirá necrosis total de la isla en V-Y por seccionar sus perforantes subcutáneas (no debe socavarse más del 60–70 % de la isla); y en el Quirófano 3 ocurrirá necrosis del FTSG porque la grasa subcutánea y la falta de inmovilización (bolster) bloquean la imbibición plasmática y la inosculación.","B":"Los tres procedimientos son técnicamente óptimos y tendrán un 100 % de viabilidad porque el tejido cutáneo sobrevive sin necesidad de flujo sanguíneo durante 30 días.","C":"En el Quirófano 1 debe ampliarse aún más el back-cut hasta cortar todo el pedículo; en el Quirófano 2 debe cauterizarse la base restante; y en el Quirófano 3 debe colocarse el injerto con la epidermis hacia abajo.","D":"En los tres casos la única causa posible de necrosis es una reacción alérgica al marcador quirúrgico utilizado antes de la incisión."},"correct":"A","justification":"La viabilidad de cada técnica reconstructiva depende del respeto estricto a su anatomía vascular: 1) en colgajos aleatorios de rotación/avance fuera de la cara (tronco y extremidades), la relación longitud:ancho debe mantenerse <2:1 (y <3:1 o 4:1 en la cara) y cualquier back-cut debe balancearse cuidadosamente porque reduce el ancho del pedículo vascular; 2) en los colgajos de avance en V-Y en isla (totalmente circunscritos en piel), el aporte vascular proviene del pedículo adiposo subyacente, por lo que socavar más del 60–70 % desvasculariza la isla; y 3) en los injertos de espesor total (FTSG), la supervivencia depende de la imbibición e inosculación desde el lecho, lo que exige recortar toda la grasa subcutánea de la cara profunda y colocar un apósito compresivo bolster (o NPWT) durante 1 semana para asegurar contacto íntimo y evitar hematomas y cizallamiento.","distractors":{"B":"Es incorrecta porque las tres maniobras descritas violan los principios fundamentales de perfusión y prendimiento, conduciendo de forma predecible a la necrosis tisular.","C":"Es incorrecta porque seccionar todo el pedículo de un colgajo grueso, cauterizar su base o invertir un injerto garantiza un 100 % de necrosis en los tres pacientes.","D":"Es incorrecta porque el marcador quirúrgico no causa necrosis; la pérdida tisular obedece al compromiso mecánico y térmico de la microvasculatura y de la interfase injerto-lecho."},"feedback":"¡Excelente auditoría quirúrgica intraoperatoria! Identificaste con precisión quirúrgica el error técnico y el mecanismo fisiopatológico de necrosis en cada una de las tres técnicas.","consequence":"No corregir estas maniobras antes de salir del quirófano resulta en necrosis distal del colgajo de rotación, esfacelación completa de la isla en V-Y y pérdida total del injerto de espesor total en la primera semana posoperatoria.","citation_text":"Hohman, M. H., & Collier, S. A. (2026). Basic flap design. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563252/"},{"id":69,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.9","subtopic":"Selección de la técnica según el caso clínico","title":"Toma de decisiones reconstructivas según localización anatómica, tamaño del defecto y calidad del lecho receptor","stem":"Se presentan cuatro pacientes con defectos cutáneos libres de infección y con márgenes oncológicos negativos; seleccione para cada caso clínico la técnica reconstructiva óptima de acuerdo con la escalera reconstructiva, la laxitud regional y la protección de márgenes libres:\n• Caso 1: Defecto circular de 1.2 cm en la piel sebácea rígida del tercio inferior/punta nasal.\n• Caso 2: Brida cicatricial lineal retráctil que cruza perpendicularmente el pliegue palmar digital o cervical con buena piel adyacente.\n• Caso 3: Defecto traumático limpio de 18 × 12 cm con tejido de granulación sano en el muslo lateral (lecho bien vascularizado, lejos de articulaciones).\n• Caso 4: Defecto de 2.5 cm en la mejilla infraorbitaria adyacente al párpado inferior donde la tracción vertical causaría ectropión.","options":{"A":"Caso 1 -> Cierre primario lineal directo a gran tensión; Caso 2 -> Injerto de espesor parcial mallado 3:1; Caso 3 -> Plastia en Y-V de 1 cm; Caso 4 -> Colgajo de avance vertical traccionando el borde libre del párpado inferior hacia abajo.","B":"Caso 1 -> Injerto de espesor parcial mallado en la punta nasal; Caso 2 -> Escisión elíptica simple en el mismo eje de la brida; Caso 3 -> Injerto de espesor total tomado del párpado; Caso 4 -> Cierre por segunda intención.","C":"Caso 1 -> Colgajo de transposición bilobulado (modificación de Zitelli de 90°); Caso 2 -> Plastia en Z a 60° (o plastia en Z seriada); Caso 3 -> Injerto de piel de espesor parcial (STSG); Caso 4 -> Colgajo de rotación de Mustardé/Tenzel o colgajo de transposición romboidal con vector de tensión horizontal y anclaje perióstico.","D":"En los cuatro casos debe realizarse un trasplante alogénico compuesto con inmunosupresión de por vida como primera opción de la escalera reconstructiva."},"correct":"C","justification":"La selección racional según el caso clínico aplica los principios de cada técnica: 1) en defectos pequeños-medianos (≤1.5 cm) del tercio distal de la nariz donde la piel es sebácea e inelástica, el colgajo de transposición bilobulado (modificación de Zitelli de 90°) es de elección porque recluta piel más laxa del dorso/pared nasal superior sin elevar el ala nasal; 2) en una brida cicatricial lineal con tejido sano lateral, la plastia en Z (60°) elonga el eje un 75 % y rota la cicatriz 90° sin resecar tejido sano; 3) en un defecto extenso (18 × 12 cm) bien vascularizado en muslo que no cruza articulaciones ni zonas de alto impacto estético, el injerto de espesor parcial (STSG) ofrece cobertura rápida y confiable; y 4) en defectos infraorbitarios/párpado inferior, un colgajo de rotación (Mustardé/Tenzel con fijación al periostio maxilar) o de transposición (romboidal) redirige el vector de tensión al plano horizontal, evitando el ectropión.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque cerrar la punta nasal a tensión deforma el ala/punta, un STSG mallado en un pliegue digital se contrae severamente, una plastia de 1 cm no cubre un defecto de 18 × 12 cm y la tracción vertical en el párpado inferior produce ectropión grave.","B":"Es incorrecta porque un STSG mallado en la punta nasal da un resultado cosmético inaceptable, la escisión simple de una brida recidiva, el párpado no puede donar piel para un defecto de 18 × 12 cm y la segunda intención infraorbitaria retrae el párpado.","D":"Es incorrecta porque el aloinjerto compuesto es el último peldaño excepcional de la escalera reconstructiva, reservado para pérdidas masivas complejas (como trasplante facial o de mano)."},"feedback":"¡Toma de decisiones quirúrgicas sobresaliente! Seleccionaste con precisión la técnica ideal para cada uno de los cuatro escenarios clínicos según anatomía, tamaño, laxitud y vectores de tensión.","consequence":"Elegir la técnica equivocada (como cierre directo en punta nasal o avance vertical en párpado inferior) produce colapso de la válvula nasal, asimetría alar, ectropión cicatricial con úlcera corneal o dehiscencia por tensión.","citation_text":"Bednarek, R. S., Sequeira Campos, M. B., Hohman, M. H., & Ramsey, M. L. (2025). Transposition flaps. En StatPearls. StatPearls Publishing.","citation_url":"https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500028/"},{"id":70,"level":4,"level_name":"Nivel 4. Comparación y toma de decisiones","subtopic_num":"4.9","subtopic":"Selección de la técnica según el caso clínico","title":"Decisión clínica integrada: selección conjunta de la vía de soporte nutricional enteral y de la técnica reconstructiva en un paciente complejo","stem":"Un paciente de 15 kg ingresa con un traumatismo severo por mordedura que le ocasionó dos problemas simultáneos:\n1) Una fractura maxilofacial y mandibular grave con imposibilidad para prehender y masticar alimentos durante al menos 3 semanas, llevando ya 3 días de anorexia previa al ingreso, pero con esófago, estómago e intestino completamente sanos y estabilidad hemodinámica para anestesia general.\n2) Una herida por avulsión de 4 × 3 cm en la región cervical/torácica craneal que, tras desbridamiento quirúrgico hasta tejido sangrante sano y control de la infección, deja expuesta una banda de cartílago traqueal/estructuras profundas sin pericondrio donde la piel adyacente presenta buena laxitud en un solo flanco.\n¿Cuál es la decisión clínica integral correcta tanto para el soporte nutricional (Nivel 1 y 2) como para la reconstrucción cutánea (Nivel 3 y 4)?","options":{"A":"Colocar una sonda nasogástrica por la cavidad nasal fracturada para administrar croquetas sólidas durante 4 semanas, y cubrir el cartílago desnudo sin pericondrio con un injerto libre de espesor parcial sin desengrasar.","B":"Colocar una sonda de esofagostomía (sortea la lesión oral/maxilofacial, permite uso por varias semanas en casa con dieta tipo paté licuada e iniciar el Día 1 con el 33 % del RER = ~176 kcal de un RER total de 534 kcal/día, subiendo al 100 % en 2–4 días con ≤5 mL/kg/toma iniciales) y reconstruir el defecto cervical/torácico mediante un colgajo pediculado local/regional (de rotación, transposición o axial con relación longitud:ancho ≤2:1 si es aleatorio) que aporte su propia vascularización sobre la estructura avascular expuesta.","C":"Mantener al paciente en ayuno total durante las 3 semanas que dure la consolidación mandibular y cerrar el defecto de 4 × 3 cm forzando una sutura simple en un solo plano epidérmico que comprima la tráquea.","D":"Realizar una yeyunostomía abierta de Witzel como primera opción pese a tener esófago y estómago sanos, e infundir el Día 1 el 200 % del RER en un solo bolo rápido mientras se aplica una plastia en Z con ángulos de 15° sobre tejido necrótico no desbridado."},"correct":"B","justification":"Este caso clínico integra los cuatro niveles del juego educativo: 1) Estado nutricional y cálculo (Nivel 1): para 15 kg, RER = 70 × (15)^0.75 = 70 × 7.62 = 533.5 kcal/día; con ~3 días de anorexia previa, se inicia el Día 1 con ~33 % del RER (~176 kcal/día) escalando al 100 % en 2–4 días sin superar inicialmente los 5 mL/kg por toma; 2) Selección de sonda (Nivel 2): ante patología oral/maxilofacial que requerirá soporte por varias semanas con tracto esofagogástrico sano y paciente estable para anestesia, la sonda de esofagostomía es la elección óptima (evita la cavidad oral/nasal traumatizada y admite dietas enlatadas licuadas para manejo ambulatorio); y 3) Selección de técnica reconstructiva (Nivel 3 y 4): dado que el defecto de 4 × 3 cm expone estructuras desprovistas de pericondrio/vascularización donde un injerto libre fracasaría, se requiere un colgajo vascularizado (local de rotación/transposición respetando la relación longitud:ancho ≤2:1 fuera de la cara, o un colgajo pediculado axial) sobre un lecho previamente desbridado y libre de infección.","distractors":{"A":"Es incorrecta porque la sonda nasogástrica está contraindicada en fracturas maxilofaciales/nasales (además de ser solo para pocos días y dietas líquidas), y un injerto libre fracasa sobre cartílago sin pericondrio.","C":"Es incorrecta porque 3 semanas de inanición provocan catabolismo letal, inmunosupresión y dehiscencia, y cerrar un defecto de 4 × 3 cm a gran tensión sobre el cuello comprime la vía aérea y necrosa los bordes.","D":"Es incorrecta porque con esófago y estómago sanos no está indicada una laparotomía para yeyunostomía, administrar el 200 % del RER en bolo causa vómito/síndrome de realimentación, y una Z-plastia de 15° sobre tejido necrótico se necrosa e infecta."},"feedback":"¡Maestría quirúrgica y nutricional alcanzada! Has resuelto el caso integrando el cálculo del RER, la elección de la sonda de esofagostomía y la selección de un colgajo vascularizado para cubrir un lecho con exposición de estructuras profundas.","consequence":"Omitir la sonda de esofagostomía y colocar un injerto libre sobre estructuras avasculares en un paciente con trauma maxilofacial conduce a desnutrición proteico-calórica severa, hipoalbuminemia, necrosis total del injerto, exposición traqueal y sepsis.","citation_text":"Lenox, C. E. (2021). Step-by-step guide to making an enteral nutrition plan. Today's Veterinary Practice, 11(4), 60–68.","citation_url":"https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/step-by-step-guide-to-making-an-enteral-nutrition-plan/"}];
// Game State
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// Ignore audio errors
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for (let lvl = 1; lvl <= 4; lvl++) {
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function renderCurrentQuestion() {
const q = QUESTIONS[currentIdx];
const pairOrder = (q.id % 2 === 1) ? 1 : 2;
document.getElementById('sim-q-badge').textContent = `Pregunta ${q.id} de 70`;
document.getElementById('sim-level-badge').textContent = q.level_name;
document.getElementById('sim-subtopic-badge').textContent = `Subtema ${q.subtopic_num}: ${q.subtopic} (Pregunta ${pairOrder} de 2)`;
document.getElementById('sim-q-title').textContent = q.title;
document.getElementById('sim-q-stem').textContent = q.stem;
const prevBtn = document.getElementById('btn-prev-q');
const nextBtn = document.getElementById('btn-next-q');
if (prevBtn) prevBtn.disabled = (currentIdx === 0);
if (nextBtn) nextBtn.textContent = (currentIdx === QUESTIONS.length - 1) ? 'Ir a Pregunta 1 ↺' : 'Siguiente →';
const chosen = answeredMap[q.id] || null;
const statusPill = document.getElementById('sim-status-pill');
if (!chosen) {
statusPill.textContent = 'Pendiente de respuesta';
statusPill.className = 'text-xs font-bold px-2.5 py-1 rounded-full bg-slate-800 text-slate-300';
} else if (chosen === q.correct) {
statusPill.textContent = `✓ Respondida Correctamente (Opción ${chosen})`;
statusPill.className = 'text-xs font-bold px-2.5 py-1 rounded-full bg-emerald-500/20 text-emerald-300 border border-emerald-400/40';
} else {
statusPill.textContent = `✗ Respuesta Elegida: ${chosen} (Correcta: ${q.correct})`;
statusPill.className = 'text-xs font-bold px-2.5 py-1 rounded-full bg-rose-500/20 text-rose-300 border border-rose-400/40';
}
const optsContainer = document.getElementById('sim-options-container');
optsContainer.innerHTML = '';
['A', 'B', 'C', 'D'].forEach(letter => {
const btn = document.createElement('button');
btn.type = 'button';
let cardCls = 'option-btn w-full text-left p-4 rounded-xl border flex items-start gap-3.5 ';
let badgeCls = 'w-7 h-7 rounded-full flex items-center justify-center font-bold text-xs shrink-0 mt-0.5 ';
if (!chosen) {
cardCls += 'bg-white hover:bg-indigo-50/40 border-slate-200 hover:border-indigo-400 text-slate-800';
badgeCls += 'bg-slate-100 text-slate-700 border border-slate-300';
} else {
btn.disabled = true;
if (letter === q.correct) {
cardCls += 'bg-emerald-50 border-2 border-emerald-500 text-emerald-950 font-semibold';
badgeCls += 'bg-emerald-600 text-white';
} else if (letter === chosen && chosen !== q.correct) {
cardCls += 'bg-rose-50 border-2 border-rose-500 text-rose-950';
badgeCls += 'bg-rose-600 text-white';
} else {
cardCls += 'bg-slate-50 border-slate-200 text-slate-500 opacity-80';
badgeCls += 'bg-slate-200 text-slate-600';
}
}
btn.className = cardCls;
const badge = document.createElement('span');
badge.className = badgeCls;
badge.textContent = letter;
const txtDiv = document.createElement('div');
txtDiv.className = 'text-sm md:text-base leading-relaxed flex-1';
txtDiv.textContent = q.options[letter];
btn.appendChild(badge);
btn.appendChild(txtDiv);
btn.addEventListener('click', () => handleSelectOption(letter));
optsContainer.appendChild(btn);
});
const fbPanel = document.getElementById('sim-feedback-panel');
if (!chosen) {
fbPanel.classList.add('hidden');
} else {
fbPanel.classList.remove('hidden');
const isRight = (chosen === q.correct);
const banner = document.getElementById('sim-immediate-banner');
const icon = document.getElementById('sim-feedback-icon');
const heading = document.getElementById('sim-feedback-heading');
const fbText = document.getElementById('sim-feedback-text');
if (isRight) {
banner.className = 'p-4 rounded-xl border bg-emerald-50 border-emerald-300 text-emerald-950 flex items-start gap-3';
icon.textContent = '✅';
heading.textContent = `¡Decisión Quirúrgica Correcta! (Opción ${q.correct})`;
fbText.textContent = q.feedback;
} else {
banner.className = 'p-4 rounded-xl border bg-rose-50 border-rose-300 text-rose-950 flex items-start gap-3';
icon.textContent = '🚨';
heading.textContent = `Decisión Incorrecta (Elegiste ${chosen}; la respuesta correcta es ${q.correct})`;
fbText.textContent = `Revisa la justificación fisiopatológica: ${q.distractors[chosen] || ''}`;
}
document.getElementById('sim-consequence-text').textContent = q.consequence;
document.getElementById('sim-correct-letter').textContent = `Opción ${q.correct}`;
document.getElementById('sim-justification-text').textContent = q.justification;
const distList = document.getElementById('sim-distractors-list');
distList.innerHTML = '';
Object.keys(q.distractors).forEach(dLet => {
const li = document.createElement('li');
const strong = document.createElement('strong');
strong.className = 'text-rose-800';
strong.textContent = `Por qué la opción ${dLet} es incorrecta: `;
li.appendChild(strong);
li.appendChild(document.createTextNode(q.distractors[dLet]));
distList.appendChild(li);
});
document.getElementById('sim-citation-text').textContent = q.citation_text;
const linkEl = document.getElementById('sim-citation-link');
linkEl.href = q.citation_url || 'https://www.ncbi.nlm.nih.gov/';
linkEl.textContent = q.citation_url || '';
}
populateJumpSelect();
updateHUD();
}
function handleSelectOption(letter) {
const q = QUESTIONS[currentIdx];
if (answeredMap[q.id]) return;
answeredMap[q.id] = letter;
if (letter === q.correct) {
scoreXP += 100;
correctCount += 1;
vitality = Math.min(100, vitality + 2);
playTone(587.33, 0.12, 'sine');
setTimeout(() => playTone(880, 0.18, 'sine'), 100);
} else {
vitality = Math.max(10, vitality - 8);
playTone(220, 0.25, 'triangle');
}
renderCurrentQuestion();
}
function switchTab(tabId) {
document.querySelectorAll('.tab-panel').forEach(p => {
if (p.id === tabId) p.classList.remove('hidden');
else p.classList.add('hidden');
});
document.querySelectorAll('.nav-tab-btn').forEach(btn => {
if (btn.getAttribute('data-tab') === tabId) {
btn.className = 'nav-tab-btn px-3.5 py-2 rounded-lg bg-indigo-600 text-white whitespace-nowrap transition-colors';
} else {
btn.className = 'nav-tab-btn px-3.5 py-2 rounded-lg text-slate-300 hover:bg-slate-700/60 whitespace-nowrap transition-colors';
}
});
}
function escapeHtml(str) {
return String(str || '')
.replace(/&/g, '&')
.replace(/</g, '<')
.replace(/>/g, '>')
.replace(/"/g, '"')
.replace(/'/g, ''');
}
function renderBankQuestions() {
const container = document.getElementById('bank-questions-list');
if (!container) return;
const borderColors = {1: 'border-emerald-500', 2: 'border-sky-500', 3: 'border-indigo-500', 4: 'border-amber-500'};
const badgeColors = {
1: 'bg-emerald-50 text-emerald-800',
2: 'bg-sky-50 text-sky-800',
3: 'bg-indigo-50 text-indigo-800',
4: 'bg-amber-50 text-amber-800'
};
container.innerHTML = QUESTIONS.map(q => {
const bColor = borderColors[q.level] || 'border-indigo-500';
const bgBadge = badgeColors[q.level] || 'bg-indigo-50 text-indigo-800';
const optsHtml = ['A', 'B', 'C', 'D'].map(letKey => {
const isCorr = (letKey === q.correct);
const boxCls = isCorr
? 'bg-emerald-50 border-emerald-400 text-emerald-950 font-semibold'
: 'bg-slate-50 border-slate-200 text-slate-700';
const circleCls = isCorr
? 'bg-emerald-600 text-white'
: 'bg-slate-200 text-slate-700';
const corrTag = isCorr
? ' <span class="ml-2 text-xs font-bold text-emerald-700 uppercase">[Respuesta Correcta]</span>'
: '';
return `<div class="p-2.5 rounded-lg border ${boxCls} flex items-start gap-2.5 text-sm">
<span class="w-6 h-6 rounded-full ${circleCls} flex items-center justify-center font-bold text-xs shrink-0 mt-0.5">${letKey}</span>
<div>${escapeHtml(q.options[letKey])}${corrTag}</div>
</div>`;
}).join('');
const distHtml = Object.keys(q.distractors).map(dKey =>
`<li class="text-sm text-slate-700"><strong class="text-rose-700">Opción ${dKey}:</strong> ${escapeHtml(q.distractors[dKey])}</li>`
).join('');
return `<article class="question-bank-card bg-white rounded-xl shadow-sm border border-slate-200 border-l-4 ${bColor} p-5 mb-5" data-level="${q.level}" data-subtopic="${escapeHtml(q.subtopic_num)}">
<div class="flex flex-wrap items-center justify-between gap-2 mb-3 pb-2 border-b border-slate-100">
<div class="flex flex-wrap items-center gap-2">
<span class="px-2.5 py-1 rounded-md text-xs font-bold bg-slate-900 text-white">Pregunta #${q.id} de 70</span>
<span class="px-2.5 py-1 rounded-md text-xs font-semibold ${bgBadge}">${escapeHtml(q.level_name)}</span>
<span class="px-2.5 py-1 rounded-md text-xs font-semibold bg-slate-100 text-slate-800">Subtema ${escapeHtml(q.subtopic_num)}: ${escapeHtml(q.subtopic)}</span>
</div>
<button type="button" class="play-single-question-btn text-xs font-semibold text-indigo-600 hover:text-indigo-800 bg-indigo-50 hover:bg-indigo-100 px-3 py-1 rounded-md transition-colors" data-qid="${q.id}">
Jugar esta pregunta en el Simulador →
</button>
</div>
<h3 class="text-base font-bold text-slate-900 mb-2">${escapeHtml(q.title)}</h3>
<p class="text-sm text-slate-800 leading-relaxed mb-4 whitespace-pre-line"><strong class="text-slate-900">Enunciado clínico:</strong> ${escapeHtml(q.stem)}</p>
<div class="grid grid-cols-1 gap-2 mb-4">${optsHtml}</div>
<div class="grid grid-cols-1 md:grid-cols-2 gap-3 text-sm bg-slate-50 p-4 rounded-xl border border-slate-200">
<div class="md:col-span-2">
<span class="font-bold text-emerald-800">Respuesta única correcta:</span> Opción ${q.correct}
</div>
<div class="md:col-span-2">
<span class="font-bold text-slate-900">Justificación científica de la respuesta:</span>
<p class="text-slate-700 mt-0.5 leading-relaxed">${escapeHtml(q.justification)}</p>
</div>
<div class="md:col-span-2">
<span class="font-bold text-rose-800">Explicación de por qué las otras tres opciones son incorrectas:</span>
<ul class="list-disc pl-5 mt-1 space-y-1">${distHtml}</ul>
</div>
<div class="bg-emerald-50/70 p-3 rounded-lg border border-emerald-200">
<span class="font-bold text-emerald-900 block text-xs uppercase tracking-wider mb-1">Retroalimentación inmediata</span>
<p class="text-slate-800 text-xs leading-relaxed">${escapeHtml(q.feedback)}</p>
</div>
<div class="bg-amber-50/80 p-3 rounded-lg border border-amber-200">
<span class="font-bold text-amber-900 block text-xs uppercase tracking-wider mb-1">Consecuencia clínica de una decisión equivocada</span>
<p class="text-slate-800 text-xs leading-relaxed">${escapeHtml(q.consequence)}</p>
</div>
<div class="md:col-span-2 pt-2 border-t border-slate-200 text-xs text-slate-600">
<strong class="text-slate-800">Cita científica (APA 7):</strong> ${escapeHtml(q.citation_text)} <a href="${escapeHtml(q.citation_url)}" target="_blank" rel="noopener noreferrer" class="text-indigo-600 hover:underline break-all">${escapeHtml(q.citation_url)}</a>
</div>
</div>
</article>`;
}).join('');
}
function filterBankQuestions() {
const lvl = document.getElementById('filter-bank-level').value;
const query = (document.getElementById('search-bank-input').value || '').toLowerCase().trim();
document.querySelectorAll('.question-bank-card').forEach(card => {
const cLvl = card.getAttribute('data-level');
const matchLvl = (lvl === 'ALL' || cLvl === lvl);
const matchText = !query || card.textContent.toLowerCase().includes(query);
if (matchLvl && matchText) card.classList.remove('hidden');
else card.classList.add('hidden');
});
}
window.addEventListener('DOMContentLoaded', () => {
// Tab switching
document.querySelectorAll('.nav-tab-btn').forEach(btn => {
btn.addEventListener('click', () => {
switchTab(btn.getAttribute('data-tab'));
});
});
// Level pill selector
document.querySelectorAll('.level-pill-btn').forEach(btn => {
btn.addEventListener('click', () => {
const targetLevel = Number(btn.getAttribute('data-level-select'));
const firstIdx = QUESTIONS.findIndex(q => q.level === targetLevel);
if (firstIdx !== -1) {
currentIdx = firstIdx;
renderCurrentQuestion();
}
});
});
// Jump selector
document.getElementById('select-question-jump').addEventListener('change', (e) => {
currentIdx = Number(e.target.value);
renderCurrentQuestion();
});
// Prev / Next / Reset
document.getElementById('btn-prev-q').addEventListener('click', () => {
if (currentIdx > 0) {
currentIdx -= 1;
renderCurrentQuestion();
}
});
document.getElementById('btn-next-q').addEventListener('click', () => {
if (currentIdx < QUESTIONS.length - 1) {
currentIdx += 1;
} else {
currentIdx = 0;
}
renderCurrentQuestion();
});
document.getElementById('btn-reset-game').addEventListener('click', () => {
answeredMap = {};
scoreXP = 0;
correctCount = 0;
vitality = 100;
currentIdx = 0;
renderCurrentQuestion();
showToast('Simulador reiniciado: las 70 preguntas están listas para jugar.');
});
// Mute button
document.getElementById('btn-mute-audio').addEventListener('click', () => {
audioMuted = !audioMuted;
document.getElementById('btn-mute-audio').textContent = audioMuted ? '🔇 Audio: OFF' : '🔊 Audio: ON';
});
// Bank filter & search & print
document.getElementById('filter-bank-level').addEventListener('change', filterBankQuestions);
document.getElementById('search-bank-input').addEventListener('input', filterBankQuestions);
document.getElementById('btn-print-doc').addEventListener('click', () => window.print());
renderBankQuestions();
// Play single question from Bank tab
document.querySelectorAll('.play-single-question-btn').forEach(btn => {
btn.addEventListener('click', () => {
const qid = Number(btn.getAttribute('data-qid'));
const idx = QUESTIONS.findIndex(q => q.id === qid);
if (idx !== -1) {
currentIdx = idx;
switchTab('tab-simulador');
renderCurrentQuestion();
window.scrollTo({ top: 0, behavior: 'smooth' });
}
});
});
renderCurrentQuestion();
});
</script>
</body>
</html>Game Source: GUILLE'S VET SIMULATOR I
Creator: ElectricBunny64
Libraries: none
Complexity: complex (1839 lines, 411.4 KB)
The full source code is displayed above on this page.
Remix Instructions
To remix this game, copy the source code above and modify it. Add a ARCADELAB header at the top with "remix_of: guille-s-vet-simulator-i-electricbunny64" to link back to the original. Then publish at arcadelab.ai/publish.